Skorbut

Die Haut wird trocken und dick ( Hyperkeratose ) bis zur pigmentierten Ichthyose (gebräunte schuppige Haut). Der Patient verliert seine Haare ( Alopezie ), die restlichen Haare rollen sich zu einem „Korkenzieher“ auf. Ein Sicca-Syndrom kann auftreten (Speichelmangel mit Hypertrophie der Ohrspeicheldrüsen ).

Wunden heilen nicht.

Die letzte Phase

Ohne Behandlung werden alle Erkrankungen verschlimmern und auf den Punkt kombinieren Kachexie und Tod: nicht in der Lage zu stehen, sterben die betroffenen Subjekte der Erschöpfung, viszeralen Blutungen, eine infektiöse Komplikation am häufigsten Atemwegs , Herz Beteiligung mit plötzlichen Tod .

Biologische Zeichen

Skorbut wird von einer Anämie begleitet, die auf verschiedene Ursachen zurückzuführen ist: Blutungen, intravaskuläre Hämolyse und insbesondere damit verbundene Mängel (Eisen, Folsäure usw.). Diese Anämie ist hypochrom , normal oder makrozytär ( rote Blutkörperchen enthalten weniger Hämoglobin , normal oder vergrößert).

Andere Erkrankungen resultieren aus globaler Unterernährung: Abfall der weißen Blutkörperchen ( Leukopenie ), des Blutalbumins und des Cholesterinspiegels .

Die Diagnose wird durch Ascorbämie ( Ascorbinsäurespiegel im Blut) bestätigt. Im Prinzip tritt Skorbut auf, wenn dieser Wert unter 2 mg / L liegt, normale Werte liegen bei 5 bis 16 mg / L (28 bis 91 μmol / L). Diese Werte sind dem Kontext entsprechend zu interpretieren.

Die beste Bestätigung der Diagnose ist das Verschwinden der Symptome nach einer Behandlung mit Vitamin C.

Barlow-Krankheit

Es handelt sich um einen infantilen Skorbut (Säuglings- oder Kleinkind), der 1883 vom englischen Arzt Thomas Barlow (1. Baronet)  (in) (1845-1945) beschrieben wurde und diese Krankheit von Rachitis unterscheidet. Dieser Skorbut tritt in den sozialen Schichten leicht auf. Die Krankheit ist auf den Verzicht auf das Stillen für die erste industrielle Milch ( gekochte Kuhmilch ) ohne Vitamin C (durch Erhitzungsprozess zerstört) zurückzuführen. "Barlow-Krankheit" wird beseitigt, indem Orangensaft in die Flasche gegeben wird.

Normalerweise hat das Neugeborene eine höhere Ascorbämie als seine Mutter, da es eine relative Vitamin-C-Reserve hat, die durch das Stillen aufrechterhalten wird. Bei Säuglingen ausschließlich mit der ersten Dosenmilch gefüttert, wird die Krankheit nach dem 6 - ten Monat (manchmal früher oder nur im 2 - ten Jahr).

Es beginnt mit Appetitlosigkeit, einem Stopp der Gewichtszunahme, Blässe, gefolgt von einem Schmerzsyndrom der Gliedmaßen, das Unruhe , Weinen und Schlaflosigkeit (Weinen bei Mobilisierung der Gliedmaßen) verursacht. Knochen Zeichen im Vordergrund stehen: auf sanfte Palpation , gibt es Knochen Schwellungen , vor allem in den Oberschenkelknochen oder chondrosternal Gelenken (zwischen dem Brustbein und den Rippen , manchmal auch der „  scorbutic Rosenkranz “). Gingivitis tritt erst beim ersten Zahnen auf.

Knochenschmerzen stehen im Zusammenhang mit subperiostalen Blutungen. Das Röntgenbild kann Störungen des Periosts (subperiostale Hämatome) und des Knochenbaus ( Osteoporose mit "Glasscherben"-Aussehen, die "Skorbutlinie", die den Schaft von den Extremitäten trennt , Vergrößerung des vorderen Rippenendes) zeigen. .).

Unbehandelt verläuft der Verlauf wie bei Skorbut bei Erwachsenen. Infantiler Skorbut ist durch die Einnahme von Vitamin C schnell heilbar, Knochenläsionen heilen ohne Folgen (im Gegensatz zu Rachitis).

Behandlung

Heilmittel

Die Behandlung von deklariertem Skorbut besteht aus 1 g Vitamin C pro Tag (bei Erwachsenen), aufgeteilt auf mehrere tägliche Zufuhren, da die intestinale Resorption und die renale Elimination ab einer Aufnahme von 100 mg sättigend sind.

Die Behandlungsdauer liegt in der Größenordnung von 15 Tagen, sie wird oral (oder parenteral im Falle einer Erkrankung durch Malabsorption ) durchgeführt. Das hämorrhagische Syndrom verschwindet in 48 Stunden und die Gesamtverbesserung wird in 15 Tagen erreicht.

Der Verzicht auf eine eventuell abweichende Ernährung und die Wiederaufnahme einer normalen Ernährung sind notwendig.

Vorbeugend

Vorbeugung wird durch eine ausgewogene Ernährung mit viel frischem Obst und Gemüse erreicht . Zur alleinigen Vorbeugung von Skorbut sind 10 mg Vitamin C pro Tag ausreichend. Die aktuellen Empfehlungen (150 bis 200 mg pro Tag) entsprechen der Vorbeugung anderer Gesundheitsrisiken durch Vitamin C-Mangel. Sie können je nach Land, Alter und Situation des Probanden variieren (z. B. ab 50 mg/Tag für eine Säugling bis 2 g/Tag für einen Intensivpatienten unter parenteraler Ernährung ).

Die in den Lebensmitteltabellen angegebenen Vitamin-C-Gehalte beziehen sich auf die rohen und frischen Lebensmittel. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Vitamin C je nach Konservierungs- , Lagerungs- und Zubereitungsart mehr oder weniger schnell abbauen kann .

Krankheitsgeschichte

Aus logischer Sicht wurde Skorbut möglich, als hominoide Primaten ihre Fähigkeit verloren, Vitamin C aus Kohlenhydraten zu synthetisieren (Verlust von Genen für Enzyme, die diese Biosynthese ermöglichen ). Dieser Verlust kann nur in einem günstigen Umfeld aufgetreten sein, das eine regelmäßige Nahrungsversorgung mit Vitamin C ermöglicht (Obst und Gemüse, frisches rohes Fleisch ...), Skorbut kann anlässlich einer Änderung der Umgebung auftreten: Jahreszeit, Klima, Lebensweise ... Konditionierung der verfügbaren Nahrungsressourcen.

Antike und Mittelalter

Es ist wahrscheinlich, dass Skorbut in der Antike existierte , insbesondere während der Belagerungskriege , aber es kann nicht behauptet werden, dass die Krankheit von Ärzten anhand eines Namens erkannt wurde. Die Passagen antiker Texte, die Skorbut zugeschrieben werden ( Hippokrates , Plinius ...) sind alte Interpretationen, die von modernen Historikern zweifelhaft oder diskutiert werden (jeder Angriff des Mundes mit Gestank ist nicht unbedingt Skorbut). Es gibt kein bekanntes paläopathologisches Beispiel für Skorbut vor dem Mittelalter .

Die veröffentlichten Studien der ältesten Fälle beziehen sich auf mittelalterliche skandinavische Skelette und Leichen, die während der Belagerung von Antwerpen (1584-1585) begraben wurden. Bei verkalkten subperiostalen Hämatomen und durch Blutung geschwärzten Zahnwurzeln wird die Diagnose als sehr wahrscheinlich angesehen .

Diese relative Knappheit in der Antike durch die Tatsache , könnte erklären , dass selbst in Zeiten der Hungersnot, Pflanzen reich an Vitamin C wurden nicht an den Ufern des fehlenden Mittelmeer , und das Navigations blieb Kabotage oder kurzlebig. Im Landesinneren sollte Skorbut wahrscheinlicher sein: Eine Erwähnung von Skorbut bleibt in einem Text aus Mesopotamien möglich, der mit einer Passage aus dem Buch der Klagelieder verglichen wurde .

Im Mittelalter, sind wahrscheinlich Skorbut Beschreibungen in den Texten gefunden Jacques de Vitry und Jean de Joinville , Chronisten der Kreuzzüge des XIII - ten  Jahrhunderts. So wäre der französische König Ludwig IX. (Saint-Louis) nicht an der Pest gestorben, wie wir aus den Geschichtsbüchern erfahren, sondern an Skorbut, so der Gerichtsmediziner, Paläo-Anthropologe Philippe Charlier in einer Pressemitteilung vom18. Juni 2019. (Der Forscher stellte seine Dissertation in einem Artikel für Science Direct vor.)

Renaissance bis zum XVIII - ten  Jahrhundert

Skorbut erscheint während der Renaissance im vollen Licht . Historisch gesehen geht es bei der Entstehung von Skorbut sowohl um Technologie als auch um Ernährung . Eine neue Technologie ermöglicht den Bau von Schiffen, die für die Langstreckennavigation geeignet sind (Erscheinung der Karavelle ). Reisemonate sind möglich, mit Schiffen immer größer (bis Besatzung von 500 Männern und der XVIII - ten  Jahrhundert).

Die ersten klaren Beschreibungen der in lateinischen Namen Krankheit Skorbut oder scorbuto , Französisch Skorbut Englisch Skorbut , also aus dem erscheinen XV - ten  Jahrhundert, wird sie als neue und häufig von den anerkannten Marinechirurgen . In diesem Sinne kann Skorbut als die erste festgestellte Berufskrankheit angesehen werden. Skorbut manifestierte sich auf See nach zwölf Wochen ( 1497 , Vasco de Gama ), fünfzehn Wochen (1519, Magellan ), der erste verliert in elf Monaten einhundertzwanzig Seeleute von einhundertsechzig, der zweite verliert in drei Jahren zweihundert siebenundvierzig Matrosen von zweihundertfünfundsechzig.

Zwischen den 14. Dezember 1535 und der 15. April 1536Während der zweiten Expedition von Jacques Cartier nach Kanada erlagen 25 der 110 Besatzungsmitglieder der Krankheit. Eines Tages trifft Cartier auf Domagaya, den Sohn des Nadouek-Irokesen- Führers Donnacona , der von der mysteriösen Krankheit betroffen zu sein scheint. Einige Tage später sieht er ihn wieder, diesmal jedoch bei bester Gesundheit. Er befragt ihn und erzählt ihm von einem Baum namens annedda (möglicherweise thuja occidentalis ): „Es war notwendig, die Rinde und die Blätter des besagten Holzes zu zerstampfen und alles in Wasser zu kochen. „ Die Matrosen finden durch dieses Getränk schnell ihre Kraft. Wir haben auch gelesen, dass es eher ein Aufguss aus Nadeln und Kiefernrinde gewesen wäre. Es wird jetzt zu einem Medikament, Pycnogenol , verarbeitet .

Die ersten Beobachter stellen fest, dass sich der Zustand der Patienten bei Zwischenstopps schnell verbessert, wenn frische Produkte verfügbar sind, insbesondere Früchte der Gattung Zitrus (Zitrone, Orange, Grapefruit  usw. ). 1604 erwähnt der Entdecker François Martin in seiner Beschreibung der ersten Reise nach Ostindien , dass „es nichts Besseres gibt, um sich vor dieser Krankheit zu schützen, als oft Zitronen- oder Orangensaft zu nehmen oder die Früchte oft zu essen, oder sonst or Es wird notwendig sein, sich mit Sirupen aus Limette, Sauerampfer, Berberitze, einem Kraut namens Coclearia , das das eigentliche Gegenmittel in sich zu tragen scheint, einzudecken und es oft zu verwenden ” .

Gleichzeitig behauptet der Seefahrer Richard Hawkins in seinen Beobachtungen ... , dass er in zwanzig Jahren auf See fast zehntausend Skorbutfälle sehen konnte.

Während die Vorbeugung von Skorbut empirisch anerkannt ist, bleibt maritimer Skorbut bestehen. Um dies zu erklären, verweisen Historiker auf die logistischen und technischen Probleme der Versorgung immer größerer und zahlreicherer Schiffe. Die großen europäischen Handelsflotten sind die Nordeuropas , die besten Früchte sind im Süden und halten sich schlecht. Versuche, den Saft zu konservieren, verringern ihre Wirksamkeit.

Die Niederländische Ostindien-Kompanie versuchte, das Problem durch Plantagen in St. Helena und Mauritius zu lösen . Im Jahr 1661 wurde berichtet , dass das Kap der Guten Hoffnung fast tausend Zitronenbäume enthält . Es werden sogar Versuche mit Randgärten unternommen. Im Laufe der XVII th  Jahrhundert, reduziert die Handelsschifffahrt , die Schwere der Skorbut Crew, mit der Regelmäßigkeit der kommerziellen Linien und vorgegebenen Anschläge.

Dank dessen und dem Obst und Gemüse an Bord konnten Marion Dufresne ( 1724 - 1772 ) oder Surville ( 1717 - 1770 ) nach James Cook Neuseeland erkunden . Bei der Erforschung des Pazifiks messen Historikern jedoch der Erfindung des Marinechronometers entscheidende Bedeutung bei, mit der die Längengrade genauer berechnet werden können.

Anders sieht es bei den Kriegsflotten der europäischen Großmächte aus. Die globale Kontrolle der Meere hat Vorrang vor der Küstenverteidigung. Die Seekriegsführung wird heute über sehr weite Distanzen und lange Dauern ( Blockadekrieg ) mit sehr großen Schiffen, die mit Marineinfanterie beladen sind, geführt . Unter diesen Bedingungen und in dieser Größenordnung kann das Obstangebot kaum mithalten.

Im Jahr 1747, an Bord HMS Salisbury , James Lind durchgeführt ein Experiment zeigt , dass Orangen und Zitronen heilen Skorbut; Dies ist die erste klinische Studie . Er teilte die Kranken in drei Gruppen ein: diejenigen, die frisches Obst nahmen, diejenigen, die Apfelwein nahmen , und diejenigen, die andere Heilmittel der Zeit einnahmen. Die erste Gruppe verbessert sich schnell, gefolgt von der zweiten, während sich die dritte nicht verbessert. Diese Ergebnisse veröffentlichte er 1754 in seinem Traite du scurvy . Historiker diskutieren den Wert dieser Erfahrung , weil wir nicht Vitamin C in der modernen Cidre finden , aber in der traditionellen Herstellung, Cidre XVIII - ten  Jahrhundert enthalten könnte (Cidre aus Devon ).

Linds Ergebnisse wurden zu seiner Zeit nicht bestätigt, da Lind selbst seine Erfahrung nicht wiederholen konnte. Durch die anschließende Entscheidung, den Zitronensaft durch Erhitzen zu konzentrieren und zur besseren Lagerung in Sirup umzuwandeln , zerstörte er unwissentlich Vitamin C.

1766 setzte der Engländer Samuel Wallis als einer der ersten Linds Ideen an Bord der HMS  Dolphin um, indem er pflanzliche Lebensmittel und Zitrusfrüchte an Bord brachte.

1795 reformierte der Marinechirurg Gilbert Blane  (en) , Verwalter der Royal Navy , die Marinehygiene vollständig. Es regelt eine Tagesration Zitronensaft für jeden Seemann: dreiviertel Unze (ca. 21 ml), mit Zusatz von 10 % Alkohol. Dieses Getränk bleibt bis 1840 ein militärisches Geheimnis. Es wird offiziell 1844 für die britische Handelsmarine erhältlich sein. Auch hier verursachte Blane, ohne es zu wissen, die Kristallisation von Ascorbinsäure in Gegenwart von Alkohol, was eine wirksame Konservierung sicherstellte.

1805  : Die von Nicolas Appert erfundene Nahrung behält ( Konserven ) eine ausgewogene Ernährung und Vitamin Marine .

Einfluss von Skorbut auf die Seemächte

Embedded Lebensmittel auf europäische Schiffen des XV - ten zu dem XVIII - ten  Jahrhundert wurden meist Pökelfleisch , Impulse und Kekse aus Gründen im Zusammenhang mit der Lebensmittelkonservierung. Da diese jedoch kein Vitamin C enthalten, kam es bei vielen Langzeitexpeditionen (je nach individuellem Ernährungszustand zu Beginn) zu Skorbutfällen (mehr als sechs Wochen bis mehr als drei Monate auf See). So waren 60 % der Besatzung von Vasco da Gama bei ihrer ersten Reise nach Indien von Skorbut betroffen. Bestimmte Mächte hatten auf empirische Weise Vitamin-C-haltige Lebensmittel für die Rationen der Matrosen angenommen; dies war bei den Holländern der Fall, die auf den Reisen nach Java Sauerkraut ( Brassica oleacera Kohl ) mitnahmen .

Historiker sind der Ansicht, dass Skorbut und Typhus die beiden Haupttodesursachen auf See während der klassischen Zeit sind . Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit maritimem Skorbut wurde zwischen 1600 und 1800 auf mehr als eine Million Opfer geschätzt. Allein für die französische Handelsmarine (1750-1800) führte eine geradlinige Kampagne auf den Westindischen Inseln zu einer Gesamtmortalität (alle Ursachen). ) um 5 %. Auf den Strecken in dem Fernen Osten, ist die Todesrate von 50% im XVI th  Jahrhundert, in zwei Jahrhunderten bis 20% fallen.

An Bord von Kriegsschiffen ist die Sterblichkeit noch höher (Anhäufung von Matrosen und Soldaten, endlose Navigation, Aufenthalte im Hafen, Blockadekreuzfahrten usw.). Während der elisabethanischen Ära verzeichnete die britische Marine Massaker (die von Hawkins angegebenen zehntausend Todesfälle durch Skorbut würden unter der Wahrheit liegen). Unter Ludwig XIV . bleibt die Sterblichkeit relativ niedrig. Das tragischste Jahrhundert ist das XVIII E  Jahrhundert, die Seekriege nehmen Weltmaßstab an: Allein die Royal Navy verliert 75.000 Mann durch Krankheiten (Skorbut, Typhus ...) während des Siebenjährigen Krieges .

Indem England auf behördliche Weise Antiskorbut-Nahrungsmittelrationen für die Royal Navy einführte , war England die erste Seemacht, die Skorbut seit zwei Jahren (1795-1797) beseitigte. Die britische Flotte und hat einen bedeutenden Vorteil gegenüber Kräfte zu Beginn der konkurrierenden XIX - ten  Jahrhunderts , vor allem gegen die Französisch - Flotte im Mittelmeer. Dieser Vorteil führte zu Seesiegen wie dem von Trafalgar oder der Kolonisierung von Australien und Neuseeland .

Ohne diese neue Marinehygiene (Bekämpfung von Typhus und Beseitigung von Skorbut) hätte die Royal Navy nicht in der Lage gewesen, 500 Schiffe mit 140.000 Mann Besatzung in Betrieb zu halten , indem sie siegreichen Druck auf die europäischen Küsten ausübte (1795-1820).

Das XIX th bis XXI ten  Jahrhundert

Die Bedeutung von Skorbut wird aus dem reduzierten XIX - ten  Jahrhunderts, vor allem seit der schnellste Geschwindigkeit von Steamship die Verweildauer auf See verringert. Allerdings Fälle von „Land Skorbut“ sind in mehr oder Gemeinden berichtet weniger geschlossen, wie Gefängnisse , Krankenhäuser , Werkstätten . Diese „  Epidemien  “ werden im Allgemeinen durch eine Ernährung auf der Grundlage von frischem Obst und Gemüse oder häufiger Kartoffeln wirksam behandelt.

Aber das ist nicht immer möglich. So wurde die große Hungersnot in Irland nach dem Verlust der Kartoffelernte 1845-1846 von einer Skorbutepidemie begleitet. Trotz eines Maisimports , der die Hungersnot beendete, blieb Skorbut bestehen. Die Kartoffel hat eine wichtige Rolle gegen Skorbut während der gespielt XIX th  Jahrhundert. Sein Vitamin-C-Gehalt ist mittelmäßig, kann aber in großen Mengen verzehrt werden und ist besonders im Winter gut haltbar; Außerdem wird Vitamin C während des Kochens durch die Masse der Knolle relativ geschützt.

Die Wirksamkeit der Kartoffel gegen maritimen Skorbut wurde zuerst von bemerkt amerikanischem Walfänger , ein Verfahren , das auch angenommen wird Französisch Händler Segelschiffe . Der letzte Verlust eines französischen Schiffes durch Skorbut ereignete sich 1915. Es war der Untergang auf den Azoren von Kap Hornier Bidart , einem großen eisernen Segelschiff , das seinen Kartoffelvorrat in Neukaledonien nicht aufgefüllt hatte .

Skorbut tritt auf, wenn die Lieferungen nicht mehr folgen: während des kalifornischen Goldrausches von 1848 (die Überquerung der Rocky Mountains entspricht einer langen Seereise), während des Krimkrieges , in den Gefangenenlagern ( Lager Andersonville ) während des Bürgerkriegs , während der Belagerung von Paris (1870-1871) . Bei den ersten Expeditionen in die Arktis traten Skorbutfälle auf .

Auch die französische Admiralität und ihr medizinisches Personal teilen die Vision von Infektionskrankheiten in der Mitte des 19. Jahrhunderts. Während des Krimkrieges, als Skorbut französische Matrosen und Soldaten schwer betraf, waren französische Militärärzte von der geringen Prävalenz der Krankheit unter ihren britischen Waffenbrüdern betroffen. Vor allem der Militärarzt René Ernest Gallerand illustriert sehr gut den Wandel der Doktrin zur Vorbeugung und Behandlung der Krankheit. Wenn er sich während der Weißmeer- Expedition von 1854 an Bord der Schiffe des französischen Geschwaders sehr um Belüftung, Hygiene und Verpflegung kümmerte, konnte er nur das Fortschreiten der Krankheit beobachten. Während der Expedition von 1855 auf demselben Meer entdeckte er die Verwendung von " Limonensaft " bei seinem britischen Amtskollegen. Tatsächlich erzählte ihm Doktor Murray von der täglichen Verwendung dieses Zitronensaftes durch die Royal Navy . Infolgedessen war das britische Geschwader zwar den gleichen klimatischen und gesundheitlichen Zwängen ausgesetzt wie das französische Geschwader, dieses erklärte jedoch keinen Fall von Skorbut. Die gleiche Beobachtung machen der Arzt der Armee des Orient Baudens sowie der Arzt Quemar der Expedition nach Kamtschatka . Anschließend trägt Gallerand dazu bei, die antiskorbutischen Tugenden von Zitronensaft sowohl in der französischen medizinischen Gemeinschaft als auch im militärischen Bereich zu verbreiten. Eine Provision wird erstellt am8. April 1856von der Marine, um die Vorzüge von Früchten zur Vorbeugung von Skorbut zu untersuchen. Zur Linderung gab diese Kommission 1860, 1864 und schließlich 174 die Notwendigkeit der obligatorischen täglichen Aufnahme von 14 Gramm Zitronensaft mit 28 Gramm Zucker und 112 Gramm Wasser durch jeden französischen Seemann zu, das ausgearbeitete Rezept von Doctor Gallerand im Jahr 1858. Aufgrund der schlechten Verteilung von Zitronensaft in der französischen Marine wird Skorbut jedoch noch einige Jahre weit verbreitet sein. So litt die Besatzung der Dupleix 1876 noch unter einer Skorbut-Epidemie.

Im XX - ten  Jahrhunderts Fällen von Skorbut wurden im Bericht Ersten Weltkrieges , vor allem in der indischen Kolonial britischen Truppen ( Mesopotamien Kampagne ); sowie in Nordrussland im Jahr 1919.

Zu Beginn des XXI ten  Jahrhundert, Skorbut erscheint wieder in einigen Populationen in den Industrieländerrisiken (SDFs, ältere Menschen, chronisch Rauchen ...).

Geschichte des Wissens

Historische Theorien

Bis zur Entdeckung von Vitamin C (um 1930) waren medizinische Lehren nutzlos und hinderten oft sogar das Verständnis und die wirksame Behandlung von Skorbut.