Spezialität | Gastroenterologie und Hepatologie |
---|
ICD - 10 | K70.3 , K71.7 , K74 |
---|---|
CIM - 9 | 571 |
OMIM | 215600 |
KrankheitenDB | 2729 |
MedlinePlus | 000255 |
eMedizin | 185856 und 366426 |
eMedizin | med / 3183 Radio / 175 |
Gittergewebe | D008103 |
Ursachen | Alkoholismus , Hepatitis , indische Kinderzirrhose ( in ) , Autoimmunhepatitis , primär sklerosierende Cholangitis und klassische Hämochromatose |
Behandlung | Leber-Transplantation |
Arzneimittel | Bumetanid , Furosemid , Ethacrynsäure ( in ) , Torsemid ( in ) , Natrium ethacrynate ( d ) , Rifaximin ( in ) , ledipasvir / Sofosbuvir ( in ) , obeticholic Säure , Sofosbuvir , Peginterferon alfa-2b , boceprevir , tolvaptan , Daclatasvir , Ribavirin , Adefovir , Peginterferon alfa-2a , Simeprevir und Entecavir Monohydrat ( d ) |
Britischer Patient | Zirrhose-pro |
Die Leberzirrhose (aus dem Altgriechischen : κιρρός / kirrhós „rot“) ist eine schwere Erkrankung der Leber , die durch wiederholte biochemische Angriffe, meist durch chronischen Alkoholkonsum oder durch hepatotrope Viren, aber auch durch Ansammlung von Fett in der Leber entstehen kann. Autoimmunerkrankungen , Enzymmangel oder andere. Es wird nach den morphologischen Kriterien der Fibrose und der Umwandlung der normalen Architektur der Leber in strukturell abnormale Knötchen definiert, deren rötliche Farbe den heutigen Namen der Krankheit bei René Laennec inspirierte . Diese strukturellen Anomalien gehen auch mit Störungen der Leberfunktion einher.
Die Veränderungen durch Fibrose verursacht auch zu einem führen in der Pfortader Erhöhung des Blutdrucks mit, in den fortgeschrittenen Stadien der Zirrhose, ein Erguss von Flüssigkeit im Abdomen , die können infiziert werden . Darüber hinaus versucht der Blutkreislauf, das Hindernis zu umgehen, indem er sich in Richtung der Bauch- und Speiseröhrenvenen umleitet. Diese können sich zu Ösophagusvarizen entwickeln , die reißen und lebensbedrohliche Blutungen verursachen.
Der Verlust der Leberfunktion kann sich sowohl in der Synthese von Molekülen äußern, die für das reibungslose Funktionieren des Körpers unerlässlich sind, mit Hypoglykämie , Abfall des Albuminspiegels im Blut und Neigung zu Blutungen , als auch in der Ausscheidung toxischer Substanzen mit Ansammlung dieser (insbesondere das von der Darmflora produzierte Ammonium ), was zu einer hepatischen Enzephalopathie führt, die zu Koma und Tod führen kann.
Eine Zirrhose, die allgemein als irreversibel angesehen wird, kann sich zurückbilden, wenn der Erreger eliminiert wurde, aber die Leber kehrt nicht unbedingt zu ihrer vorherigen Aktivität zurück. Die Behandlung zielt meistens darauf ab, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und ihre Komplikationen zu lindern. In fortgeschrittenen Stadien bleibt die Lebertransplantation die wichtigste, wenn nicht die einzige Option .
Die Zirrhose ist der Höhepunkt einer chronischen Entzündung der Leber durch verschiedene Erreger und Giftstoffe. Es wurde klassischerweise mit chronischem Alkoholkonsum in Verbindung gebracht, aber wenn dies in Frankreich immer noch der Fall zu sein scheint, ist die häufigste Ursache in den Vereinigten Staaten und in der Dritten Welt Hepatitis C , gefolgt von der Synergie zwischen Hepatitis C und Alkohol. nichtalkoholische Fettleber , Hepatitis B (mit möglicher Koinfektion mit dem Hepatitis-D-Virus ) und verschiedene Ursachen: Autoimmunhepatitis , primär biliäre Cholangitis (früher: primär biliäre Zirrhose), primär sklerosierende Cholangitis , Speicherkrankheiten einschließlich Hämochromatose und Morbus Wilson , Alpha-1-Antitrypsin-Mangel , Granulomatose, Nebenwirkungen verschiedener Medikamente, Venenerkrankungen, Herzzirrhose, etc.
Die alkoholbedingte Zirrhose wird durch das wichtigste metabolische Derivat des letzteren, Ethanal (oder Acetaldehyd), sowie durch den oxidativen und entzündlichen Stress verursacht , der durch seinen chronischen Konsum erzeugt wird. Es kann auch Vorerkrankungen wie nichtalkoholische Fettleber , Hepatitis C oder Hämochromatose verschlimmern .
Eine Zirrhose entwickelt sich auch bei etwa 15 bis 25 % der Personen, die mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert sind, und 1 % der Personen, die mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind. Die Schäden werden wahrscheinlich durch das Immunsystem verursacht, diese Viren schädigen die Leberzellen nicht selbst .
Die Mechanismen, die zu einer Zirrhose als Folge einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung führen, sind nicht mit Sicherheit bekannt, aber es scheint erwiesen, dass sie die meisten Fälle von "kryptogener Zirrhose" erklären.
Eine Zirrhose kann immer noch auf eine Gallenstauung zurückzuführen sein.
In den meisten Fällen und unabhängig von der Ursache durchläuft der Prozess, der zur Zirrhose führt, zuerst mehr oder weniger lange Stadien einer abnormalen Fettansammlung (Steatose) und dann einer Hepatitis. Die Läsionen sind dann vollständig reversibel, wenn der Erreger eliminiert oder neutralisiert wird. Ist dies nicht der Fall, schreiten sie fort und führen zur Produktion von Fasergewebe. Dies geschieht nach zwei Mechanismen, der perizellulären Fibrose und der Bildung von Faserspannen. Diese beiden Mechanismen sind nicht identisch, obwohl sie eng verwandt sind.
Die Produktion von Fasergewebe durch verschiedene Zellpopulationen, von denen die wichtigsten (aber nicht die einzigen) die im Raum von Disse vorhandenen Sternzellen zu sein scheinen . Diese Zellen, die in der gesunden Leber für die Speicherung von Vitamin A und Fetten verantwortlich sind, werden als Reaktion auf Zellschäden aktiviert und reagieren so, dass diese Läsionen begrenzt werden. Dazu erwerben sie sekretorische und kontraktile Eigenschaften, die die Proliferation von fibrogenen Zellen, ihre Kontraktilität und die Produktion von Fasergewebe fördern; andererseits wirken sie dem Abbau des neu gebildeten Fasergewebes durch die Produktion von Metalloproteinase-Inhibitoren entgegen . Dieses Phänomen hat sich in einem Tiermodell als selbstregulierend erwiesen, da aktivierte Sternzellen in einen Prozess der Zellalterung eintreten , weniger faseriges Gewebe produzieren und von natürlichen Killerzellen leichter erkannt werden .
Außerdem behindern sie den Blutfluss (bei einem gesunden Menschen wird das aus dem Verdauungstrakt kommende Blut über die Pfortader zur Leber zu den Leberzellen transportiert; das Blut kehrt über die Lebervenen, die in die Lebervenen abfließen, in den allgemeinen Kreislauf zurück). die untere Hohlvene ). Da das Blut nicht mehr zirkulieren kann, stagniert es im Pfortadersystem, was zu einem Druckanstieg in diesem führt .
Der lokalisierte Verlust des Leberparenchyms , als Folge der Obstruktion des Kreislaufs an dieser Stelle, der in die Lebervene und in die Pfortader fließt. Verursacht der Verschluss eines der beiden Gefäße nur eine Atrophie, führt eine doppelte Obstruktion zu einer Abnahme der Blutversorgung und zur Bildung von fibrösen Septen, die sich im Weg der verstopften Gefäße entwickeln. Diese Septen umfassen neben fibrösem Gewebe Zelltrümmer, kleine arteriovenöse Fisteln und neu gebildete Blutgefäße. Es ist daher ein Narbengewebe, das sich entlang von Blutgefäßen entwickelt, die den Teil des Lebergewebes, den sie versorgten, nicht mehr versorgen.
Bei der alkoholischen Zirrhose laufen diese beiden Mechanismen nacheinander ab. Bei den meisten anderen Ursachen einer Zirrhose treten sie gleichzeitig in zuvor gesundem (oder zumindest nicht fibrotischem) Gewebe auf.
Da die Fibrose die Rekonstitution normaler Leberläppchen verhindert, erfolgt die Regeneration der Hepatozyten anarchisch und führt zur Bildung von „Regenerationsknötchen“, die die Gefäß- und Gallenverbindungen verloren haben, mit Stagnation der Galle in den intrahepatischen Gallengängen. Darüber hinaus induziert portale Hypertonie aufgrund von Fibrose die Bildung von Bypässen, die durch den kollateralen abdominalen venösen Kreislauf und Ösophagusvarizen gebildet werden. Schließlich ist der Verlust der Leberzellen führt zu einer Verringerung in den verschiedenen Funktionen dieses Organs und die Ergebnisse in hepatozellulären Insuffizienz . Dieser Zustand der Insuffizienz bleibt bestehen, solange die Zellen nicht richtig erneuert und reorganisiert werden, auch wenn die Zirrhose abklingt.
Die portale Hypertonie wird durch einen Unterschied des hydrostatischen Drucks von mehr als 5 mmHg zwischen Verkehr und infrahépatique suprahépatique definiert (obwohl diese Maßnahme immer in der klinischen Praxis vor der Verlegung von TIPS ist ). Im Falle einer Zirrhose (mit wenigen seltenen Ausnahmen wie Herzzirrhose und Budd-Chiari-Syndrom ) entsteht sie durch eine Obstruktion der Lebersinusoide und eine Blutstauung in den Gefäßen, die von Organen stammen, die auf ihre Drainage angewiesen sind , Milz, Bauchspeicheldrüse und Gallenblase) als Folge einer arteriellen Vasodilatation.
Es ist daher intrahepatisch und führt zur Umleitung des Blutflusses zu kollateralen Gefäßen mit niedrigerem Druck, um eine Entstauung zu ermöglichen.
Die Entwicklung einer Kollateralzirkulation, die im gesamten Kreislaufbaum in Abhängigkeit von der Pfortader stattfindet, führt klassischerweise durch Reaktivierung des periumbilikalen Kreislaufs zum klinischen Zeichen des Caput medusae ("Medusenkopf").
Es geht auch mit einer Dehnung der Venen und einer Verdünnung ihrer Wände bis zur Bildung von Ösophagus-, Magen-, Zwölffingerdarm- oder Rektumvarizen einher, die leicht reißen und zu mehr oder weniger signifikanten Blutungen führen können, da asymptomatische Blutungen durch ihre Folgeerscheinungen erkannt werden Untersuchung des Verdauungstraktes durch Endoskopie bis zur Lebensbedrohung oder sogar zum Tod. Die Bildung von Ösophagusvarizen tritt bei etwa 5-15% der Leberzirrhosen pro Jahr auf.
Die portale Hypertonie führt auch häufig zu einer Stauung der Milz, die sich in einer Volumenzunahme (mit eventuellen Beschwerden oder sogar Bauchschmerzen) sowie einer Absonderung von weißen Blutkörperchen und vor allem von Thrombozyten äußert.
Die Leberzirrhose ist eine häufige Erkrankung, deren Inzidenz wahrscheinlich unterschätzt wird, da sie zu Beginn keine Anzeichen zeigen kann und die ersten Beschwerden meist unspezifisch sind: Müdigkeit , Übelkeit , vage Schmerzen im rechten Hypochondrium , Appetitlosigkeit , Gewichtsverlust , usw. Im Jahr 2008 wurde geschätzt, dass es in den Vereinigten Staaten für mehr als 25.000 Todesfälle pro Jahr verantwortlich sein würde und dass seine Prävalenz bei etwa 1% der Gesamtbevölkerung liegen würde.
Der Verdacht auf eine Zirrhose basiert auf allen klinischen und biologischen Argumenten, die bei einem Patienten gefunden werden. Die definitive Diagnose wird durch die pathologische Analyse des Lebergewebes gestellt. Das zu analysierende Material wird meist durch die Leberbiopsie bereitgestellt . Eine Leberbiopsie ist nützlich, um die Diagnose einer Zirrhose zu bestätigen und die Ursache dafür zu finden.
Die positiven Anzeichen einer Leberzirrhose sind:
In Frankreich hat die Hohe Behörde für Gesundheit (HAS) empfiehlt, unter bestimmten Umständen, Fibrose die Verwendung von nicht - invasiven diagnostischen Tests für die Diagnose von Leber einschließlich Zirrhose in 1 st Absicht: körperliche Untersuchung ( Fibroscan ) und Blutuntersuchungen (FibroTest, Fibrometers, Hepascore ). Diese Untersuchungen werden seit Juni 2011 (ABl. 19/5/11) bei Hepatitis C ohne Komorbidität und im Rahmen eines Tests pro Jahr und Patient erstattet. Es gibt auch einen spezifischen Bluttest für Zirrhose (CirrhoMeter), der jedoch weder validiert noch erstattet wird.
Die Hauptursachen für Leberzirrhose sind derzeit Virushepatitis, alkoholische Lebererkrankungen und nichtalkoholische Fettlebererkrankungen (wegen ihrer Abkürzung häufiger NASH genannt), medizinische Informationen konzentrieren sich insbesondere auf das mit diesen Krankheiten verbundene Risikoverhalten: Aufenthalte in endemisch Bereiche, mehrfacher und/oder ungeschützter Geschlechtsverkehr, Verwendung von intravenösen oder intranasalen Medikamenten, Anfertigen von Tätowierungen oder Piercings , Arbeit in einem Krankenhaus oder einer ähnlichen Umgebung, Bluttransfusionen in der Vorgeschichte (bis zu einem Zeitraum, in dem das Hepatitis-C-Virus nicht bekannt war), Alkoholkonsum , mögliches Ausmaß und Dauer, Essgewohnheiten, Adipositas, Diabetes usw. Die persönliche Vorgeschichte von Stoffwechselerkrankungen und die Familienanamnese von Lebererkrankungen werden ebenfalls untersucht.
Die Anzeichen und Symptome einer Leberzirrhose oder ihrer Komplikationen sind vielfältig. Viele von ihnen sind unspezifisch und können ohne Zirrhose auftreten. Umgekehrt ermöglicht ihr Fehlen keinen definitiven Ausschluss der Diagnose.
Während eines mehr oder weniger langen Zeitraums, der als unkompliziert bezeichnet wird, kann nur eine klinische oder biologische Untersuchung die Stigmatisierung aufzeigen. In einem fortgeschritteneren Stadium können die verräterischen Anzeichen Asthenie und Gewichtsverlust, Aszites (Anwesenheit von Flüssigkeit in der Peritonealhöhle), Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut und der Schleimhäute) sein. Als Komplikation kann auch eine Zirrhose auftreten: Verdauungsblutung (meist durch Ruptur von Ösophagusvarizen), Enzephalopathie mit Bewusstseinsstörungen und Flattern , deren Mechanismus multifaktoriell ist (insbesondere durch einen Anstieg des Blutammoniak: Hyperammonämie).
Allgemeine ZeichenVeränderung des Allgemeinzustandes mit Appetitlosigkeit , Gewichtsverlust und Müdigkeit . In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung äußert sich die Kachexie als Schmelzen der Schläfenmuskulatur und Gelbfärbung der Sklera.
Es kommt zu einer Abnahme des Prothrombinspiegels (durch Senkung bestimmter Gerinnungsfaktoren, insbesondere Faktor V ), einer Hypalbuminämie, ggf. einer mäßigen Erhöhung der Transaminasen sowie Anzeichen einer Cholestase (Erhöhung der alkalischen Phosphatasen und γ-GT , manchmal von Bilirubin- konjugiertem ).
BildgebungEs ist nicht sehr spezifisch und wird hauptsächlich verwendet, um bestimmte seltene Ursachen oder Komplikationen ( Leberkrebs ) zu erkennen.
Der abdominale Ultraschall zeigt ein heterogenes und noduläres Leberparenchym, holprige Konturen, mit Hypertrophie des Segments I oder des Lappens caudatus, Anzeichen einer portalen Hypertonie mit Vergrößerung der Milz ( Splenomegalie ) ...
Der Scanner und das MRT sind besser als Ultraschall zur Erkennung von Leberkrebs. Die MRT ist auch bei der Erkennung bestimmter Ursachen, insbesondere der Hämochromatose , zuverlässig , indem die Eisenkonzentration im Gewebe gemessen wird. Die gastroösophageale Endoskopie kann Ösophagusvarizen, portale Hypertonie Anzeichen finden.
Methoden der LeberbiopsieDie Biopsie ist der Goldstandard für die Diagnose einer Zirrhose. Es ist jedoch nicht wesentlich, wenn die Krankheit ebenso offensichtlich ist wie ihre Ursache.
Es kann auf transjugulärem Weg durchgeführt werden: Der Katheter wird in Höhe des Halses in die Vena jugularis interna eingeführt , unter der Kontrolle einer Durchleuchtung in der oberen Hohlvene , dann dem rechten Vorhof des Herzens, der unteren Hohlvene bis in die Lebervenen.
Die transparietale (interkostale) Route wird ebenfalls verwendet. Sie kann auch während einer Operation (laparoskopische Biopsie) durchgeführt werden.
Diese Techniken weisen jeweils spezifische Schwierigkeiten und Vorteile auf. Die Hauptkomplikation bleibt die Blutung, die meistens vor der 24. Stunde auftritt und ausnahmsweise zum Tod führen kann.
Die Proben werden mehreren Färbungen unterzogen: Eosin-Safran , Massons Trichrom , von Perls und PAS . Eine Messung des Eisengewichts und ein Test auf virale Antigene können durchgeführt werden.
AnatomopathologieDie Histologie der Zirrhose zeigt eine überbrückende Fibrose, die Regenerationsknoten begrenzt, die aus zweizelligen Abschnitten von manchmal dysplastischen Hepatozyten bestehen.
Die Leber kann atrophiert (verkleinert) oder umgekehrt hypertrophiert (vergrößert) sein, je nachdem, ob Schädigung, Zerstörung oder Regeneration vorherrschen.
Andere Läsionen sind sichtbar, sie sind charakteristisch für die Mechanismen, die der Zirrhose zugrunde liegen. In alkoholischen Leberzirrhose, gibt es Leber macrovesicular Steatose, Anzeichen einer Entzündung mit Infiltration von Lymphozyten und Makrophagen , die Anwesenheit von Mallory - Körper , Nekrose von Leberzellen, Riesen Mitochondrien , hepatosiderosis. Die Wilson-Krankheit ist gekennzeichnet durch Kupferablagerungen in Hepatozyten, die Hämochromatose durch Hämosiderinablagerungen, die PBC durch eine Veränderung der Spannweite der Gallengänge.
Suche nach der UrsacheEin Check-up zur Ursachensuche erfolgt systematisch:
Child- und Child-Pugh-Scores werden verwendet, um eine Einteilung in 3 Gruppen mit zunehmendem Schweregrad entsprechend dem Grad der hepatozellulären Insuffizienz zu ermöglichen. Die Prognose ist stark an das Fortbestehen der Intoxikation geknüpft.
Child-Pugh-Scoreein Punkt | zwei Punkte | drei Punkte | |
---|---|---|---|
TP (%) | > 50 | 40-50 | <40 |
Albumin (g / l) | > 35 | 28-35 | <28 |
Bilirubin (Mikromol/l) | <35 | 35-50 | > 50 |
Aszites | Abwesend | Einfach zu kontrollieren | Stark |
Enzephalopathie (Trey-Klassifikation) | Abwesend | Durchschnitt ( I und II ) | Schwer ( III und IV ) |
Punktevergabe:
Zirrhose ist eine schwere Krankheit, die die Lebensdauer erheblich verkürzt.
Das Stadium der Zirrhose ist klassischerweise irreversibel, auch wenn ausnahmsweise Regressionen beschrieben wurden.
Das Blutungsrisiko ist höher (es ist die Leber, die die Gerinnungsfaktoren synthetisiert).
Eine Leberinsuffizienz kann auftreten , was auf eine signifikante Entwicklung der Krankheit hinweist: Die Sterblichkeitsrate liegt dann nach 5 Jahren bei fast 85%, wenn der Patient nicht transplantiert wird.
Magen-Darm-Blutungen, insbesondere durch Ruptur von Ösophagusvarizen , erschweren den Krankheitsverlauf.
Der Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom) ist eine klassische und schwerwiegende Komplikation und tritt mit einer Rate von 2 bis 7% pro Jahr auf. Sie tritt besonders häufig bei postviraler Hepatitis-Zirrhose auf.
In einem Fünftel der Fälle wird ein hepato-pulmonales Syndrom mit einer Abnahme der Sauerstoffversorgung des Blutes ( Hypoxämie ) aufgrund von Mini-Shunt-Öffnungen im Lungenkreislauf durch Überempfindlichkeit der Endothelin- Rezeptoren beobachtet .
Eine mit Alkoholismus verbundene Zirrhose wird typischerweise als "mikroknotig" bezeichnet, da die Knötchen weniger als drei Millimeter groß sind. Diese Knötchen können in Abstinenzphasen zusammenwachsen und zu einer gemischten Zirrhose, einschließlich Makro- und Mikroknötchen, führen. Der Alkohol ist die häufigste Ursache Frequenz in Frankreich, vor allem für Männer (die Situation anders für Länder wie die Vereinigten Staaten , wo alkoholische Zirrhose eine Minderheit für beide Geschlechter Patienten sind). Die Höhe und Dauer der Alkoholvergiftung bestimmt das Auftreten einer Leberzirrhose. Die individuelle Anfälligkeit für Alkoholkonsum ist unterschiedlich, wobei dieser Durchschnittswert nur als Richtwert dient.
Die anderen Ursachen sind Virushepatitis, insbesondere B und C, in ihrer chronischen Form.
Die Cholestase- extra ausgedehnte Leberzirrhose kann sekundär zu einer sogenannten biliären Zirrhose führen .
Die Herzinsuffizienz verlängert verursacht Herz-Leber kann auch kompliziert sein, aber selten, Herzzirrhose.
Das metabolische Syndrom .
Einige seltene Ursachen sind:
Im Jahr 2015 machte der Alkoholkonsum in Frankreich 88 % der Zirrhosefälle aus, die einen Krankenhausaufenthalt erforderten, und töteten jährlich 8.000 Menschen.
Da die Prognose bei den ersten Anzeichen schlecht ist, ist es wichtig, den zirrhotischen Patienten so schnell wie möglich zu versorgen.
Es ist wichtig, den Alkohol ganz aufzugeben, aber das Todesrisiko bleibt bestehen.
Bei einer Post- Hepatitis-C- Zirrhose kann eine Behandlung mit Interferon das Fortschreiten verlangsamen.
Bei Hepatitis B ist auch das Lamivudin wirksam.
Die Behandlung ist symptomatisch: Diuretika , Aszites- Punktionen , Verhinderung der Ruptur von Ösophagusvarizen durch nicht-kardioselektive Betablocker , wodurch auch das Risiko von Aszites reduziert werden kann, oder endoskopische Ligatur je nach Fall (es gibt kein kein nachgewiesener Vorteil der Kombination der beiden).
Eine Lebertransplantation kann bei ausgewählten Indikationen und ohne Kontraindikation erwogen werden.
Das Screening auf Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom) durch Ultraschall und Alpha-Fetoprotein-Assay sollte routinemäßig erfolgen.
Bei der Verabreichung von Arzneimitteln ist Vorsicht geboten, da viele von ihnen über die Leber metabolisiert werden, mit der Gefahr einer Überdosierung, wenn diese erkrankt ist.
Die antifibrotischen Mittel , die wahrscheinlich die Zirrhose reduziert, würden untersucht werden, wie Zink , Vitamin E kombiniert mit Pentoxifyllin .