Trigana Air Service Flug 267 | ||||
Das Flugzeug, das an dem Absturz beteiligt war, wurde 2008 abgebildet. | ||||
Merkmale des Unfalls | ||||
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Datiert | 16. August 2015 | |||
Art | Kollision mit dem Gelände, Aufprall ohne Kontrollverlust | |||
Ursachen | Nicht autorisierte Abweichung von der Flugbahn während des Anflugs, Deaktivierung des GPWS , Pilotenfehler | |||
Seite? ˅ | Berg Tangok, Papua , Indonesien | |||
Kontaktinformation | 4 ° 49 '28' 'Süd, 140 ° 29' 53 '' Ost | |||
Gerätefunktionen | ||||
Gerätetyp | ATR 42-300 | |||
Unternehmen | Trigana Air Service | |||
N o Identifizierung | PK-YRN | |||
Herkunftsort | Jayapura-Sentani Flughafen , Indonesien | |||
Zielort | Flughafen Oksibil , Oksibil , Indonesien | |||
Phase | Ansatz | |||
Passagiere | 49 | |||
Besatzung | 5 | |||
tot | 54 (alle) | |||
Überlebende | 0 | |||
Geolokalisierung auf der Karte: Asien
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Das 16. August 2015, Trigana Air Service Flug 267 durch einen betriebenen ATR 42-300 abgestürzt 15 Minuten vor dem geplanten Zeitpunkt der Landung in Oksibil , einer kleinen Stadt in Indonesien in den Bintang Gebirge , in der indonesischen Provinz von Papua , in der Provinzhauptstadt Jayapura . Mit 54 Toten (49 Passagiere und 5 Besatzungsmitglieder) und keinen Überlebenden ist dies der tödlichste Absturz mit einem ATR 42 und auch der schlimmste für Trigana Air Service seit seiner Gründung im Jahr1991.
Das indonesische Verkehrssicherheitskomitee ( KNKT ) veröffentlichte seinen Abschlussbericht über den Unfall inDezember 2017. Eine Abweichung vom Pfad während des visuellen Anflugs, visuelle Flugregeln ohne Berücksichtigung von Wetter und Gelände und die wahrscheinliche Deaktivierung des EGPWS- Systems trugen direkt zum Unfall bei, was durch Fehler in der Sicherheitskultur von Trigana Air noch verstärkt wurde.
Die ATR 42-300 des indonesischen Unternehmens trigana air service , das auf der " schwarzen Liste " der verbotenen Fluggesellschaften in der Europäischen Union steht , hat nach dem Start vor 15 Uhr (Ortszeit) den Kontakt zum rechten Kontrollturm verloren Flughafen Sentani in der Provinzhauptstadt Jayapura und etwa fünfzehn Minuten vor der geplanten Landung, nachdem der Pilot die Genehmigung für den Beginn des Abstiegs beantragt hatte.
Der Flug Trigana Air 267 startete um 14 Uhr 22 (Ortszeit) vom Flughafen Sentani in Jayapura und sollte um 15 Uhr 16 in Oksibil landen . Oksibil ist eine abgelegene Stadt nahe der Grenze zu Papua-Neuguinea . Der Flughafen Oksibil war nicht mit einem Instrumentenlandesystem ( ILS ) ausgestattet, um Flugzeuge zur Landung zu führen, da er zu nahe an den Bergen liegt.
Der Kontakt zum Flugzeug ging um 14 Uhr 55 verloren . Es gab keinen Hinweis darauf, dass die Besatzung einen Notruf getätigt hatte. Die Piloten sollten gegen 15:00 Uhr Kontakt mit dem Bodenpersonal am Flughafen Oksibil aufnehmen. Versuche der Flughafenmitarbeiter, das Flugzeug zu kontaktieren, blieben erfolglos. Zum Zeitpunkt des Unfalls befand sich das Flugzeug im letzten Teil seiner geplanten Route.
Das Turboprop-Flugzeug beförderte 44 Erwachsene, 5 Kinder und 5 Besatzungsmitglieder. Das Gerät beförderte außerdem 6,5 Milliarden Rupien in bar (ungefähr 420.000 Euro), Geld, das an arme Familien in der indonesischen Provinz Papua (der östlichsten Provinz des Landes) verteilt werden sollte.
Widersprüchliche Aussagen zu den Wetterbedingungen wurden veröffentlicht. Als mögliche Ursache für den Absturz wurde zunächst stürmisches Wetter genannt, später wurde jedoch bestätigt, dass das Wetter ziemlich gut war. Der indonesische Verkehrsminister Ignasius Jonan sagte, schlechtes Wetter sei nicht die Ursache des Absturzes. Daten des örtlichen Büros der indonesischen Agentur für Meteorologie, Klimatologie und Geophysik zeigten, dass das Wetter zum Zeitpunkt des Unfalls sonnig war. Die Besatzung eines anderen Flugzeugs, das vor dem Unfall gelandet war, berichtete ebenfalls, dass die damaligen Bedingungen "gut" waren.
Mehrere Piloten sagten jedoch, es sei schwierig, in der Gegend zu fliegen. Pilot Andhy Gunawan sagte, das Gelände in Papua sei sehr gefährlich und warnte, dass die Wetterbedingungen in der Gegend ebenfalls gefährlich seien, da die Sicht sehr eingeschränkt sein könne. Das Verkehrsministerium räumte ein, dass die Ausrüstung im indonesischen Flugsicherungssystem sehr veraltet war und bis in die 1950er Jahre zurückreicht, insbesondere in abgelegenen Gebieten wie Papua . Die meisten Flughäfen in Papua verfügten zu dieser Zeit nicht über moderne Navigationshilfen. Ohne diese Ausrüstung müssen Flughäfen und Piloten nach Instrumentenflugregeln arbeiten , sich jedoch auf Sichtflugregeln verlassen . Dies könnte sich jedoch als gefährlich erweisen, da das Wetter in Papua "rücksichtslos und unvorhersehbar" war und die meisten Flughäfen keine Informationen über die Wetterbedingungen in der Region erhielten.
Bei 15 h 30 entsandte die indonesische Nationale Agentur für Search and Rescue (Basarnas) ein Suchflugzeug der ATR - Flugzeuge 42. Mehrere zusätzliche Forschung abgerufen wurde von einem Forschungsteam zu Fuß, den 17. August verstärkt. Rettungsteams und fast 250 Soldaten, Feuerwehrleute und Retter sowie 11 Flugzeuge wurden am Tag nach der Katastrophe abgesetzt, mussten jedoch ihre Suche wegen schlechten Wetters einstellen. Rettungsteams trafen am 18. August an der Absturzstelle ein und entdeckten die 54 verbrannten und schwer zu identifizierenden Leichen. Nach Angaben der Behörden wurde das Flugzeug "vollständig zerstört, ein Teil des Flugzeugs wurde verbrannt". Es gibt keine Überlebenden.
Die Bewohner kontaktierten die Polizei und sagten, sie hätten gesehen, wie das Flugzeug in Mount Tangok, Bezirk Pegunungan Bintang, Bezirk Okbape, abgestürzt sei. Sucher entdeckten das Wrack etwa 12 Kilometer von Oksibil entfernt . Das indonesische Verkehrsministerium bestätigte, dass sich das Wrack auf einer Höhe von 2.530 Metern befand. Nach Angaben von Beamten der indonesischen Forschungsagentur (BASARNAS) war das Land, in dem sich der Unfall ereignete, noch nie von Menschen erkundet worden.
Aufgrund des Luftmangels in dieser Höhe konnten die Retter den Lufttransport nicht nutzen, um Opfer oder Trümmer zu bergen, was eine Bergung auf dem Landweg erforderlich machte. Das Gelände selbst wurde als "sehr steil" beschrieben. Die indonesische Nationalpolizei schickte drei Disaster Victim Identification Teams (DVIs) in die Region, um die Opfer des Absturzes zu identifizieren. Schlechtes Wetter und schlechte Sicht behinderten jedoch die Such- und Rettungsbemühungen. Die Wettersysteme rund um das Wrack waren laut BASARNAS "unvorhersehbar". Beim18. August 2015Alle Verstorbenen waren gefunden worden, aber das schlechte Wetter verhinderte die Bergung der Leichen der Opfer. Die Leichen einiger Opfer waren intakt und zeigten Verbrennungen, andere waren verstümmelt und schwer zu identifizieren. Fotos, die an der Absturzstelle aufgenommen wurden, zeigen, dass das Flugzeug infolge des Aufpralls stark in kleinere Teile zersplittert war und für die an Bord befindlichen Personen keine Überlebenschance bestand. Bei Einbruch der Dunkelheit am 19. August waren siebzehn Leichen von der Absturzstelle weggespült worden. Die beiden Flugschreiber wurden am 19. und 20. August geborgen.
Das Flugzeug, ein ATR 42-300 , war PK-YRN registriert, wurde in hergestellt1988und wurde ursprünglich in den Vereinigten Staaten betrieben, bevor es zu Trigana Air in übertragen wurde2005. Die Fluggesellschaft betrieb zum Zeitpunkt des Unfalls fünf weitere Flugzeuge des gleichen Typs und drei Flugzeuge einer größeren Variante, der ATR 72 . Von Trigana Air betriebene Flugzeuge waren zwischenzeitlich an 14 schweren Unfällen beteiligt1992 und 200611 davon führten zum Verlust des Geräts.
Das Flugzeug beförderte 49 Passagiere und 5 Besatzungsmitglieder. Das von Trigana Air veröffentlichte Passagiermanifest besagte, dass alle Passagiere an Bord Indonesier waren. Unter den Passagieren befanden sich 44 Erwachsene, 3 Kinder und 2 Säuglinge. Es gab zwei Piloten, Captain Hasanuddin hatte sich Trigana angeschlossen2000und insgesamt 25.200 Flugstunden, einschließlich 7.300 Stunden mit ATR 42. Der Pilot der Fluggesellschaft, Aryadin Falani, war zu Trigana gekommen2008 und hatte insgesamt 3.800 Flugstunden, von denen 2.600 auf ATR 42 waren. Trigana beschrieb die beiden Piloten als sehr erfahrene Piloten.
Unter den Passagieren befanden sich vier Postbeamte, die nach Oksibil reisten, um die Sejahtera-Karte in Indonesien zu verteilen, ein Programm für benachteiligte Menschen, das Präsident Joko Widodo während seines Wahlkampfs für die Präsidentschaftswahlen 2014 in Indonesien entwickelt und gefördert hatte . Sie beförderten rund 6,5 Milliarden Rupien (rund 420.000 Euro). Drei lokale Regierungsbeamte und zwei Mitglieder des Rates der Regionalvertreter waren ebenfalls an Bord, um die Feierlichkeiten zum 70. Jahrestag der Unabhängigkeit Indonesiens mitzuerleben.
Das Indonesian National Transport Safety Committee (NTSC oder KNKT ) hat eine Untersuchung des Unfalls eingeleitet . In Übereinstimmung mit den internationalen Vorschriften nahm das in Frankreich gebaute Flugzeug, das Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile ( BEA ) teil und entsandte drei Ermittler. Der Flugzeughersteller ATR nahm ebenfalls an der Untersuchung teil und entsandte vier technische Berater.
Das von Trigana veröffentlichte Flugmanifest erwies sich als falsch, es galt tatsächlich für einen weiteren Flug von Trigana. Infolgedessen wurde der Präsident des Flughafens Sentani vom Verkehrsministerium entlassen. 16 Arbeiter wurden ebenfalls von der Polizei auf ihre Beteiligung untersucht. Zwei Mitarbeiter von Trigana befanden sich weiterhin in Haft. Ignasius Jonan, Indonesiens Verkehrsminister, kritisierte das Flughafenpersonal und sagte, die Situation sei schlimm und müsse gelöst werden.
Die Ermittler rekonstruierten die geplante Flugbahn von Flug 267 mithilfe von Google Earth und Daten des Cockpit Voice Recorders ( CVR ). Sie stellten fest, dass der Flugdatenschreiber ( FDR ) unbrauchbar war. Die Analyse des CVR ergab, dass die Piloten des Fluges 267 um 14 Uhr 55 Ortszeit ihre Absicht verkündeten, direkt in die Basis links auf der Strecke zu fliegen . Unmittelbar danach weicht Flug 267 von seiner beabsichtigten Flugbahn ab.
Dann weicht Flug 267 nach rechts ab. Das Gebiet rechts vom Flug war von bergigem Gelände umgeben. Ein Teil des Geländes könnte mehr als 2.438 Meter erreichen. Darüber hinaus gefährden Papuas unvorhersehbare Wetterbedingungen den Flug. In der Region haben Piloten manchmal berichtet, dass Nebel "aus dem Nichts" kommt, was die Sicht des Piloten drastisch einschränken kann . Obwohl in der Gegend gute Bedingungen gemeldet wurden, gab es auch lokalisierten Nebel in den Bergen. Laut KNKT , basierend auf der CVR- Analyse , trat Flug 267 in Wolken und Nebel ein. Die Flughöhe 267 reichte nicht aus, um die Berge zu überqueren. Es ist plausibel, dass die Nähe zum Gelände von den Piloten nicht bemerkt wurde.
Das Untersuchungsteam beschloss, den Grund für die Abweichung der Besatzung von der geplanten Flugbahn zu untersuchen. Sie überprüften den vorherigen Flug der Besatzung zwischen Sentani und Oksibil. Es zeigte sich, dass die Besatzung genau das Gleiche tat: eine gerade linke Basis erreichen, während sie von ihrer beabsichtigten Flugbahn abweicht. Die Ermittler sagten dann, die Besatzung sei möglicherweise zu zuversichtlich mit ihren Pilotenfähigkeiten. Genauso wie der Flug TransAsia Airways 222 aufgrund seines Erfolgs bei der vorherigen Landung (Fliegen unter der sicheren Mindesthöhe), dachte die Besatzung, er könne dies auch in Zukunft tun, ohne die Konsequenzen zu berücksichtigen. Die Besatzung hatte Tausende von Flugstunden gesammelt und kannte den Flughafen gut. Aufgrund ihrer Fachkenntnisse waren sie eher zuversichtlich in ihre Fähigkeiten. Dadurch wurde ihr Situationsbewusstsein deutlich reduziert.
All dies hätte jedoch vermieden werden können, wenn die EGPWS ( Ground Proximity Warning) die Besatzung vor ihrer Nähe zum Gelände gewarnt hätte. Die KNKT stellte fest, dass das EGPWS-Signal in den letzten Augenblicken des Fluges überhaupt nicht ertönte, selbst als Flug 267 kurz vor dem Absturz in den Berg stand. Die Ermittler stellten fest, dass die Besatzung von Flug 267 den Leistungsschalter ausgeschaltet hatte, der für die Aktivierung des EGPWS verantwortlich war. Tatsächlich hat die Besatzung die EGPWS-Warnung freiwillig getrennt. Mitarbeiter des Trigana Air-Managements sagten, einige Piloten hätten berichtet, dass die Warnungen manchmal unter unangemessenen Bedingungen ausgelöst wurden. Dies führte einige Piloten zu der Annahme, dass das System fehlerhaft war. Somit wurde letzterer durch Ziehen an seinem Leistungsschalter deaktiviert. Das Management identifizierte einige Piloten, einschließlich des Piloten des Unfallfluges, der am EGPWS-Leistungsschalter zog, um die Alarme zu löschen.
Dem Abschlussbericht zufolge kam die Untersuchung zu dem Schluss, dass der EGPWS-Feeder-Leistungsschalter während des Auftrittsfluges und während der beiden vorherigen Flüge ausgeschaltet war, was das Fehlen von Höhenalarmen während der beiden vorherigen Anflüge und damit die Warnung vor dem Aufprall erklärt. Weitere Untersuchungen ergaben, dass Trigana Air eine Anflugkarte mit fehlerhaften Informationen für Piloten herausgegeben hatte. Die Anflugkarte zeigte, dass die minimale sichere Höhe 2.438 Meter betrug. Flug 267 traf den Berg jedoch auf 2.530 Metern. Die KNKT stellte fest, dass die Anflugkarte fehlerhaft, ineffektiv und schwer verständlich ist. Die Flugzeugwartung wurde von der Fluggesellschaft ebenfalls schlecht durchgeführt.
Der Abschlussbericht kam zu dem Schluss, dass der Unfall aufgrund der Entscheidung der Besatzung, von der beabsichtigten Flugbahn abzuweichen, kein Einfluss auf die Kontrolle (CFIT) war. Das Fehlen einer EGPWS- Warnung spielte bei der Katastrophe eine entscheidende Rolle.
Nach dem Unfall und der Veröffentlichung des Abschlussberichts wurden vom KNKT 9 Sicherheitsempfehlungen herausgegeben .
Das Flugzeug stürzte einen Tag vor dem 70. Geburtstag Indonesiens ab . Der indonesische Präsident Joko Widodo forderte alle Indonesier auf zu beten und hielt eine Schweigeminute ein, um sich an die Opfer zu erinnern. In Sentani und Jakarta wurden Krisenzentren eingerichtet . Verkehrsminister Ignasius Jonan sagte, Trigana Air müsse "betroffene Familien so gut wie möglich behandeln" . Kurz nach dem Absturz wurden Blumen- und Beileidsbanner vor dem Hauptquartier von Trigana Air angebracht. Das Beileid wurde auch von verschiedenen Fluggesellschaften ausgesprochen , darunter Sriwijaya Air , Aviastar und leitende Angestellte von INACA.
Trigana Air sagte, es würde eine Entschädigung für die Übernahme der Verantwortung für den Absturz zahlen, mit einer Entschädigung von insgesamt 1,25 Milliarden indonesischen Rupien (plus oder minus 80.000 Euro) für jede Person, die bei dem Absturz getötet wurde. Jasa Raharja, Präsidentin des Unternehmens, sollte für jede Person eine Entschädigung in Höhe von 100 Millionen Rupien (ca. 6.300 Euro) zahlen, was einer Gesamtsumme von 1,35 Milliarden Rupien (mehr oder weniger 85.000 Euro) entspricht.
Der indonesische Volksvertretungsrat forderte die Regierung auf, das Flugsicherungssystem an jedem indonesischen Flughafen zu verbessern. Die indonesische Regierung hat angekündigt, mit AirNav Indonesia zusammenzuarbeiten, um die Infrastruktur in Papua zu verbessern . Zwölf kleine Flughäfen sollten von der Regierung modernisiert werden. Unter ihnen waren der Flughafen Sumenep, der Flughafen Labuan Bajo und der Flughafen Oksibil. In der ersten Phase wird das Informationssystem aktualisiert, das Fluginformationsdaten ( AFIS ) an Gebietskontrolltürme (ADC) und Piloten überträgt . Die lokale Wetterstation gibt auch häufiger aktualisierte Wetterberichte heraus. Die Aktualisierung der Sicherheitsverfahren sollte etwa sechs Monate und die Aktualisierung der ADC-Türme etwa ein Jahr dauern. Einige Start- und Landebahnen des Flughafens mussten ebenfalls modernisiert werden.
Andrew Herdman, Präsident der Asia Pacific Airlines Association, sagte:
„Es werden mehr Ressourcen benötigt, aber natürlich stehen die Regierungen vor vielen Anforderungen. Zusätzliche Investitionen in die Infrastruktur sind erforderlich. Viele indonesische Flughäfen befassen sich mit Überlastungsproblemen, die weit über ihre normale Kapazität hinausgehen. Einige der kleineren Flughäfen, und diese jüngsten Tragödie beteiligt Kurzstreckentransportdienst zwischen zwei entfernten auf unwegsames Gelände in Papua gelegenen Flughäfen - Flughäfen in diesem Land erforderlich Upgrade auf Navigationshilfen und andere betriebliche Verbesserungen“ .
Der Unfall hat die Sicherheit der indonesischen Luftfahrt in den Mittelpunkt gerückt. Arnold Barnet, ein auf Flugsicherheit spezialisierter Statistiker des Massachusetts Institute of Technology (MIT), sagte gegenüber der New York Times inDezember 2014Die Todesrate bei Flugzeugabstürzen in Indonesien in den letzten zehn Jahren betrug 1: 1 Million Passagiere an Bord, verglichen mit einem Todesfall pro 25 Millionen Passagiere bei Fluggesellschaften in den USA. Laut CNN sagte Tony Tyler, CEO der International Air Transport Association ( IATA ) inMärz 2015 dass Indonesien seitdem mindestens einen schweren Unfall erlebt hatte, bei dem jedes Jahr ein Flugzeug verloren ging 2010und dass Indonesien vom Universal Safety Oversight Audit Program (USOAP) der Internationalen Zivilluftfahrt-Organisation ( ICAO ) als „unter dem globalen Durchschnitt“ eingestuft wurde . Die Aviation-Expertin Mary Schiavo sagte, dass Triganas frühere Abstürze darauf hindeuten, dass eine bessere Ausbildung ihrer Piloten erforderlich ist, da „ kein Kontrollverlust “ die Hauptabsturzart bei den meisten tödlichen Abstürzen des Unternehmens ist.
In 2018, Indonesische Fluggesellschaften wurden von der schwarzen Liste der Fluggesellschaften gestrichen, deren Betrieb in der Europäischen Union aufgrund "weiterer Fortschritte in Indonesien bei der Flugsicherheit" verboten ist .
Der Unfall war Gegenstand einer Episode in der Fernsehserie Air Crash mit dem Titel "Ohne Vorwarnung" (Staffel 20 - Episode 7).