Glioblastoma multiforme

MRT-Aufnahme eines Glioblastoms Grad IV . Schlüsseldaten

Spezialität	Neurochirurgie

Klassifizierung und externe Ressourcen

ICD - 10	C71
CIM - 9	191
ICD-O	M 9440/3
OMIM	137800
DiseasesDB	29448
eMedicine	1156220 und 283252
eMedicine	neuro / 147 med / 2692
Gittergewebe	D005909
Arzneimittel	Temozolomid und 4,4 '- (1,3-Propandiylbis (oxy)) bisbenzoesäure ( d )

Medizinische Warnung

Die Glioblastoma multiforme (GBM) oder Glioblastom , auch bekannt als „ Astrozytom von Grad 4 “ , ist der Tumor primitive Gehirn die häufigste und aggressivste.

Die Behandlung kann Chemotherapie , Strahlentherapie und Operation umfassen . Diese Maßnahmen gelten als palliativ, dh sie erlauben keine Heilung. Die fünfjährige Lebenserwartung dieser Krankheit hat sich in den letzten dreißig Jahren kaum verändert und überschreitet zehn Prozent nicht. Selbst bei vollständiger chirurgischer Resektion des Tumors in Kombination mit den besten verfügbaren Behandlungen bleibt die Überlebensrate für GBM sehr niedrig.

Epidemiologie

Glioblastoma multiforme (GBM) macht 70% der primären malignen Hirntumoren in den USA und 20% aller intrakraniellen Tumoren aus. Das GBM ist selten und macht nur 2 oder 3 Fälle pro 100 000 Menschen in Europa und Nordamerika aus .

Ursachen

Fast alle Fälle von GBM sind sporadisch, ohne familiäre Veranlagung, obwohl in diesen Fällen häufig somatische Chromosomenanomalien (nicht konstitutionell, d. H. Nicht übertragbar) wie Mutationen in den PTEN- , MDM2- , EGFR- und P53- Genen auftreten. Abnormale Signale von Wachstumsfaktoren, die mit EGFR- Genen und PDGF (en) assoziiert sind, werden ebenfalls wahrgenommen. Eine Deletion des NFKBIA (en) -Gens, das einen Inhibitor des EGFR- Systems codiert, führt zu einer Überexpression des letzteren und wäre ein Weg zur Aktivierung von Glioblastomen. Die Ursache kann in einem Ungleichgewicht zwischen Tumorrepressoren und proangiogenen Faktoren liegen.

Pathogenese

Multiforme Glioblastome sind durch das Vorhandensein kleiner Bereiche nekrotischen Gewebes gekennzeichnet, die von stark anaplastischen Zellen umgeben sind . Diese Eigenschaft unterscheidet den Tumor von Astrozytomen 3. Grades , denen diese Bereiche des nekrotischen Gewebes fehlen. Obwohl Glioblastoma multiforme möglicherweise aus Astrozytomen niedrigeren Grades entstanden ist, haben postmortale Autopsien gezeigt, dass die meisten Glioblastoma multiforme nicht durch frühere Hirnschäden verursacht werden.

Im Gegensatz zu Oligodendrogliomen (in) kann sich das Glioblastoma multiforme in der grauen und der weißen Substanz des Gehirns bilden, aber die meisten GBM bilden tiefweiße Substanz und infiltrieren schnell das Gehirn, wobei sie manchmal sehr groß werden, bevor Symptome auftreten. Der Tumor kann sich bis zur Wand meningeal oder wandventrikulär erstrecken , was zu einem hohen Proteingehalt der Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) (> 100 mg · dL -1 ) führt, der als Hyperproteinspiegel bezeichnet wird , und gelegentlich zu Pleozytose (in) 10 bis 100 Zellen. meist Lymphozyten . Bösartige Zellen im Liquor können sich auf das Rückenmark ausbreiten oder eine meningeale Gliomatose verursachen. Jedoch Metastasen von GBM über das Zentralnervensystem sind extrem selten. Etwa 50% der GBM besetzen mehr als einen Lappen einer Hemisphäre oder sind bilateral. Tumoren dieser Art beginnen normalerweise im Kortex und können durch den Corpus callosum verlaufen , wodurch ein (bilaterales) Gliom des „Schmetterlings“ entsteht.

Der Tumor kann je nach Ausmaß der Blutung oder Nekrose oder je nach Alter unterschiedlich aussehen . Ein CT-Scan zeigt normalerweise eine inhomogene Masse mit einem hypodensen Zentrum, das sich zu einem Ring unterschiedlicher Größe erstreckt, der von Ödemen umgeben ist . Es gibt einen Masseneffekt mit einer möglichen Verschiebung des lateralen Ventrikels und des dritten Ventrikels.

Symptome

Obwohl die für die Krankheit häufigen Symptome Anfälle von Epilepsie , Übelkeit und Erbrechen , Kopfschmerzen und Hemiparese umfassen , ist das häufigste Symptom ein fortschreitender Gedächtnisverlust, eine Verschlechterung der Persönlichkeit oder ein neurologisches Defizit aufgrund einer Schädigung der Frontallappen und der Schläfen . Die Art der Symptome hängt hauptsächlich von der Lage des Tumors ab, mehr als von seinen pathologischen Eigenschaften. Der Tumor kann schnell symptomatisch werden, bleibt aber manchmal asymptomatisch, obwohl er eine enorme Größe hat.

Diagnose

Die Diagnose eines vermuteten GBM im CT oder MRT basiert auf einer stereotaktischen Biopsie oder Kraniotomie , bei der gleichzeitig so viel Tumor wie möglich entfernt wird. Obwohl der gesamte Tumor aufgrund seiner Multizentrizität und diffusen Natur theoretisch nicht entfernt werden kann, kann eine teilweise Resektion die Lebenserwartung noch geringfügig verlängern.

Behandlung

Die Behandlung von primären Hirntumoren und Hirnmetastasen besteht sowohl aus symptomatischen als auch aus palliativen Therapien. Die Wirksamkeit der Behandlungen bleibt bei einem nahezu konstanten Wiederauftreten des Tumors begrenzt. Die Größe des Tumors kann während der Behandlung vorübergehend zunehmen (Pseudoprogression), ohne dass dies auf ein Versagen der Behandlung hinweist.

Symptomatische Behandlung

Die symptomatische Behandlung besteht darin, die Symptome zu lindern und die neurologischen Funktionen des Patienten zu verbessern. Die wichtigsten Medikamente sind Antikonvulsiva und Kortikosteroide .

25% der Patienten mit Epilepsie erhalten Antikonvulsiva. Studien haben die Unwirksamkeit prophylaktischer Antikonvulsiva gezeigt. Patienten, die Phenytoin neben den Strahlen erhalten, können schwerwiegende Hautreaktionen wie Erythema multiforme und Stevens-Johnson-Syndrom entwickeln .
Kortikosteroide, normalerweise Dexamethason, das alle 4 bis 6 Stunden 4 bis 10 mg verabreicht wird, können das peritumorale Ödem (durch Umlagerung der Blut-Hirn-Schranke) verringern, den Masseneffekt verringern und den Hirndruck verringern, was zu einer Verringerung von Kopfschmerzen und Schläfrigkeit führt.

Antitumor-Behandlung

Die maximale Resektion des Tumors ( Debulking ) wird normalerweise in Verbindung mit einem Protokoll der Strahlentherapie und Chemotherapie durchgeführt . Bei Patienten unter 70 Jahren war die Standardbehandlung seit 2005 die größtmögliche Resektion des Tumors, gefolgt von einer raschen (zwischen 2 und 3 Wochen und maximal 5 Wochen) Umsetzung des Stupp-Protokolls. Stupps Protokoll ist eine begleitende Radiochemotherapie (Strahlentherapie ist konformationell):

Die Strahlentherapie dauert 6 Wochen lang 2 Grau / Tag von Montag bis Freitag (Ruhe Samstag und Sonntag). oder 60 Grau in 30 Sitzungen;
Chemotherapie ist das Alkylierungsmittel: Temozolomid TEMODAL. Die Dosierung beträgt 6 Wochen lang 75 mg / m 2 / Tag (gleichzeitig mit der Strahlentherapie);
dann werden nach einer Verzögerung von ungefähr 4 Wochen 6 Zyklen Temozolomid TEMODAL mit einer Dosierung von 150–200 mg / m 2 / Tag von D1 bis D5 über einen 28-Tage-Zyklus gestartet .

Temozolomid kann Übelkeit oder Erbrechen verursachen, und häufig wird eine antiemetische Behandlung mit Sron angeboten. Überwachen Sie den Transit, da die Sron Verstopfung verursachen. Nach diesen 6 Chemotherapiezyklen allein wird ein Kontrollscanner durchgeführt, und die Behandlung wird von Fall zu Fall angeboten. Es gibt keinen Benchmark, Zyklen der Temozolomid-Chemotherapie können fortgesetzt, eine Operation durchgeführt oder eine andere Chemotherapie angeboten werden.

Strahlentherapie

Eine Bestrahlung des gesamten Schädels (4500 cGy ) mit einer erhöhten Dosis (1500 bis 2000 cGy ) am Ort des Tumors kann die Überlebenserwartung von 5 Monaten erhöhen.

Die Brachytherapie (oder Brachytherapie : Samenimplantation oder radioaktive Nadeln) und die Bestrahlung mit hohen Dosen (stereotaktische Radiochirurgie) zeigten keinen Anstieg der Überlebenserwartung.

Chemotherapie

Die Zugabe von Carmustin (en) allein zur Strahlentherapie erhöht die Überlebenserwartung geringfügig. Die meisten Onkologen bevorzugen eine kombinierte Chemotherapie mit dem Procarbazin der lomustine (in) und Vincristin : das „PCV - System.“ Eine andere Kombination umfasst Carboplatin und Cisplatin . Ihre Wirksamkeit ist begrenzt und ihre Toxizität, insbesondere bei der PCV-Diät, ist beträchtlich. Das Temozolomid hat eine gewisse Wirksamkeit, insbesondere bei Patienten mit einer Variante des Gens MGMT .

Die Zugabe von Bevacizumab zur konventionellen Therapie kann das symptomfreie Leben verlängern, ohne das Überleben zu beeinträchtigen.

Das Chloroquin , das Medikament gegen Malaria, zeigte in Kombination mit einer konventionellen Therapie (in diesem Fall chirurgische Entfernung und Behandlung von Carmustin) eine Erhöhung des mittelfristigen Überlebens.

Andere

Implantat, das mit Carmustin (in) ( Gliadel Wafers ) imprägniert war, das zum Zeitpunkt der primären Resektion eingesetzt wurde, erhöhte das mediane Überleben von zwei Monaten.

Hoffnungen basieren auf photodynamischer Therapie (PDT): Anne Sophie BOUTAUD, ( CNRS Journal ,30. November 2017)

Auf der Ernährungsseite wird die ketogene Ernährung untersucht, um das Überleben der Patienten zu verbessern. Es wurde bereits in vitro und in vivo an Nagetieren nachgewiesen. Es fehlen jedoch noch klinische Studien am Menschen.

Palliative Behandlung

Palliative Behandlungen werden häufig angeboten, um die Lebensqualität des Patienten in den letzten Wochen zu verbessern.

Wiederholungen

Das Wiederauftreten des Tumors nach medikamentöser oder chirurgischer Behandlung ist fast unvermeidlich, normalerweise innerhalb von 2 cm vom Ursprungsort, und in 10% der Fälle können die Läsionen außerhalb des Ursprungsortes auftreten. Eine erneute Operation oder Brachytherapie ( Brachytherapie ) wird erneut mit ungewissen Ergebnissen versucht. Die aggressivste Therapie, ein zweites Verfahren und eine Chemotherapie, wird typischerweise bei Patienten unter 40 Jahren angewendet, deren vorherige Operation mehrere Monate alt war. Wenn die PCV-Diät nicht angewendet wurde, kann sie ausprobiert werden. Das Temozolomid kann verwendet werden. Diese Behandlungen verlängern jedoch die Intervalle ohne Symptome, anstatt das Überleben zu verlängern.

Prognose

Das mediane Überleben ohne Behandlung ab Diagnose beträgt drei Monate. Ein Alter von mehr als 60 Jahren, eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, eine unvollständige Resektion sind Faktoren für eine schlechte Prognose. Der Tod ist normalerweise auf ein Hirnödem zurückzuführen, das zu einem erhöhten Hirndruck führt, gefolgt von einer beeinträchtigten Wachsamkeit.

Bei einer Standardbehandlung, dh einer Operation, gefolgt von einer gleichzeitigen Radiochemotherapie und einer adjuvanten Chemotherapie mit Temozolomid, beträgt das mediane Überleben ungefähr 14 Monate.

Anmerkungen und Referenzen

(en) Wen PY, Kesari S, " Maligne Gliome bei Erwachsenen " N Engl J Med . No. 2008; 359: 492 & ndash; 507.
(en) Bredel M, DM Scholtens, AK Yadav, "NFKBIA- Deletion bei Glioblastomen " N Eng J Med . No. 2011; 364: 627 & ndash; 37.
(en) de Wit MC, de Bruin HG, Eijkenboom W, Sillevis Smitt PA, van den Bent MJ, " Sofortige Post-Strahlentherapie beim malignen Gliomaustausch kann das Fortschreiten des Tumors nachahmen " , Neurologie . 2004; 63: 535 & ndash; 537.
(en) Stupp R., Mason WP, van den Bent MJ et al. " Strahlentherapie plus begleitendes und adjuvantes Temozolomid bei Glioblastom " N Engl J Med . No. 2005; 352: 987 & ndash; 996.
(en) Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T. et al. "MGMT- Gen-Stummschaltung und Nutzen von Temozolomid beim Glioblastom " N Engl J Med . No. 2005; 352: 997 & ndash; 1003.
(en) Gilbert MR, Dignam J., M. Won et al. RTOG 0825: Placebo-kontrollierte doppelblinde Phase- III -Studie zur Bewertung von Bevacizumab (Bev) bei Patienten (Pts) mit neu diagnostiziertem Glioblastom (GBM) , J Clin Oncol , 2013; 31 (Ergänzung): 1.
(in) Briceño E. Reyes S. Sotelo J., " Therapie des durch das antimutagene Chloroquin verbesserten Glioblastoma multiforme " , Neurosurg Focus (de) , vol. 14, n o 22003e3. ( PMID 15727424 ) .
(en) Westphal M., Hilt DC Bortey E. et al. " Eine Phase-3- Studie zur lokalen Chemotherapie mit biologisch abbaubaren Carmustin (BCNU) -Wafern (Gliadel-Wafern) bei Patienten mit primärem malignen Gliom " Neuro Oncol (en) . 2003; 5: 79 & ndash; 88.
(in) Kenneth A. Schwartz , Mary Christmas , Michele Nikolai und Howard T. Chang , " Untersuchung der ketogenen Ernährung als primäre Behandlung für aggressiven Hirntumor: Herausforderungen und gewonnene Erkenntnisse " , Frontiers in Nutrition , vol. 5,23. Februar 2018( ISSN 2296-861X , PMID 29536011 , PMCID PMC5834833 , DOI 10.3389 / fnut.2018.00011 , online gelesen , abgerufen am 27. Juni 2018 ).
(en) Stupp R., Mason W., van den Bent M., Weller M., Fisher B., Taphoorn M., Belanger K., Brandes A., Marosi C., Bogdahn U. Curschmann J. Janzer R., Ludwin S., Gorlia T., Allgeier A., Lacombe D, Cairncross J, Eisenhauer E, Mirimanoff R, " Strahlentherapie plus begleitendes und adjuvantes Temozolomid für Glioblastom " , N Engl J Med , vol. 352, n o 10,2005, p. 987-996 ( PMID 15758009 ).