Viszerale Leishmaniose

Viszerale Leishmaniose Beschreibung des Bildes Visceral-Leishmaniasis-in-Ethiopia-An-Evolving-Disease-pntd.0003131.g001.jpg. Schlüsseldaten
Spezialität Ansteckende Krankheit
Klassifizierung und externe Ressourcen
ICD - 10 B55.0
CIM - 9 085.0
OMIM 611381 und 611382 608207, 611381 und 611382
DiseasesDB 7070
eMedicine 783750
eMedicine emerg / 296 
Gittergewebe D007898
Symptome Gewichtsverlust
Arzneimittel Amphotericin B , Pentamidin , Meglumin und Miltefosin

Wikipedia gibt keinen medizinischen Rat Medizinische Warnung

Die viszerale Leishmaniose (VL), auch als Kala Azar oder Schwarzfieber bekannt , ist die schwerste Form der Leishmaniose . Es ist eine Krankheit, die durch einen Parasiten der Gattung Leishmania verursacht wird . Unter den Parasiten ist es nach Malaria der zweitgrößte Killer der Welt mit geschätzten 20.000 bis 30.000 Todesfällen weltweit pro Jahr.

Der Parasit wandert in die Eingeweide wie Leber , Milz und Knochenmark und führt, wenn er nicht behandelt wird, fast immer zum Tod des Wirtssäugetiers . Symptome sind Fieber , Gewichtsverlust , Anämie , Hepatomegalie (große Leber) und Splenomegalie (große Milz). Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO), sollte besonderes Augenmerk auf das Problem der Entstehung von Co-Infektion mit bezahlt wird HIV .

Arten, die an der viszeralen Leishmaniose beteiligt sind

Es ist bekannt, dass mehrere Arten von Leishmania die viszerale Form der Krankheit verursachen. In der "  Alten Welt  " ( Afrika , Asien , Europa ) sind L.donovani und L.infantum die verantwortlichen Arten, und in der "  Neuen Welt  " ( Südamerika ) handelt es sich um L.chagasi .

Parasitärer Zyklus

Kala-Azar wird von einem Insekt übertragen Vektor , die sandfly der Gattung sandfly in der Alten Welt und die Gattung Lutzomyia in der Neuen Welt . Es sind winzige Wesen, 2-3 Millimeter lang, die in tropischen oder gemäßigten Regionen auf der ganzen Welt vorkommen. Sandfly Larven gedeihen in warmen, feuchten organischen Stoffen, so alt Baumstämme, Hauswände oder Müll ihre meißt sind, multipliziert Stauseen sie schwieriger zu beseitigen machen.

Die erwachsene weibliche Sandfliege ist ein Blutsauger, der sich normalerweise nachts von seiner schläfrigen Beute ernährt, bei einigen Arten aber auch im Freien. Wenn die Fliege einen mit L. donovani infizierten Menschen beißt , wird der Erreger mit dem Blut der Beute aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt kommt das Protozoon in der kleineren seiner beiden Formen vor, Amastigote genannt , unbeweglich, rund, nur drei bis sieben Mikrometer im Durchmesser.

Im Magen der Sandfliege verwandeln sich die Amastigoten schnell in eine zweite Form von L. donovani , die Promastigote genannt wird . Diese Form ist fusiform, hat die dreifache Größe der Amastigote und ein einfaches Flagellum, das es ihr ermöglicht, beweglich zu sein. Die Promastigoten leben einige Tage außerhalb der Zellen im Verdauungstrakt der Sandfliege , vermehren sich ungeschlechtlich und wandern dann in die Speicheldrüsen .

Auf diese Weise können sie auf ein Wirtssäugetier zurück übertragen werden, da die Fliege ihren Speichel in die Beute injiziert, wenn sie sticht. Die Promastigoten werden mit Speichel der Fliege in den Blutkreislauf der Beute injiziert .

Sobald sich jeder Promastigote in seinem neuen Wirt befindet, bindet er sich mit seinen Flagellen an einen Makrophagen . Es wird dann lebend von der Zelle unter der Wirkung der Phagozytose des Makrophagen eingefangen . Einmal drinnen, verwandelt es sich wieder in die kleinste Form: Amastigote . Wie Amastigoten kann sich L. donovani nur innerhalb einer Zelle vermehren, und Amastigoten vermehren sich im feindlichsten Teil des Makrophagen in phagolysosomalen Organellen, auf die sie die normale Abwehrreaktion verhindern können. Wenn sie sich bis zu einem bestimmten Grad reproduziert haben, zerstört L. donovani die Wirtszelle unter dem Druck der Masse der Parasiten, aber es gibt eine neuere Hypothese, dass sie die Zelle verlassen können, indem sie die Reaktion der Makrophagen- Exozytose auslösen .

Die Tochterzellen des Protozoen wandern dann durch den Blutkreislauf neu zu finden Host - Makrophagen . Zu diesem Zeitpunkt verursacht L. donovani eine systemische Infektion und breitet sich auf alle Organe des Wirts aus, insbesondere auf Milz und Leber .

Krankheitsprogression

Bei menschlichen Wirten variiert die Reaktion auf eine L. donovani- Infektion stark, nicht nur in der Stärke, sondern auch in der Art der Immunantwort des Patienten. Patienten, deren Immunsystem eine große Anzahl von Zellen T TH1 produziert, die die Abwehrkräfte der Zellen stärken, aber die Bildung von Antikörpern nicht stimulieren , widerstehen häufig einer leichten Infektion und werden nach der Heilung gegen eine erneute Infektion immunisiert. Patienten, deren Immunsystem mehr TH2-ähnliche Zellen produziert, mit einer schnellen Antikörperproduktion, aber keiner zellulären Immunitätsreaktion, erliegen wahrscheinlich schnell einer Leishmaniose. Seltsamerweise scheint eine der großen Stärken von L. donovani darin zu bestehen, den Wirt zu zwingen, von einer Immunantwort vom Typ TH1 zu einer Immunantwort vom Typ TH2 zu wechseln, um das Fortschreiten der Infektion zu erleichtern.

Es wurde gezeigt, dass Bakterien, die aus dem Darm einer infizierten Sandfliege stammen , die Produktion von IL-1 & bgr; im Wirt erhöhen, wenn diese zusammen mit L. donovani injiziert werden . Dieser Anstieg von IL-1 & bgr; löst eine proinflammatorische Reaktion aus, die eine verlängerte Rekrutierung von Neutrophilen und Monozyten an der Infektionsstelle verursacht. Diese erhöhte Entzündungsreaktion erleichtert die Kaskade von Ereignissen, die zur Ausbreitung von L. donovani auf die Milz führen . Behandlung infizierter Sandfliegen mit einem Cocktail aus Antibiotika wie Penicillin , Gentamicin , Vancomycin , Doxycyclin und Clindamycin, bevor eine Infektion mit einer verminderten Ausbreitung von L in Verbindung gebracht wurde Donovani an die Milz nach der Infektion.

Wenn ein menschlicher Patient eine viszerale Leishmaniose entwickelt, sind die typischsten Symptome Fieber , Splenomegalie (große Milz) und Hepatomegalie (große Leber). Die schwarze Verfärbung der Haut, die der Krankheit in Indien ihren gebräuchlichen Namen gegeben hat, tritt bei den meisten Formen der Krankheit nicht auf, und es ist sehr leicht, die anderen Symptome mit denen der Malaria zu verwechseln . Die Nichtdiagnose ist gefährlich, da die Sterblichkeitsrate von Kala Azar ohne angemessene Behandlung fast 100% erreicht. Allerdings L. donovani sich in Kala Azar Opfer meist nicht die direkte Ursache des Todes ist. Die Lungenentzündung , die Tuberkulose und die Ruhr sind in benachteiligten Gebieten, in denen Leishmaniose gedeiht, allgegenwärtig, und wie bei AIDS handelt es sich um opportunistische Infektionen , die tödlich sein können und einen Wirt entwickeln, dessen Immunsystem durch eine Infektion mit L. donovani geschwächt wurde . Die Fortschreitungsrate der Krankheit ist äußerst variabel und dauert zwischen einer und zwanzig Wochen. Die übliche Fortschreitungsdauer für die sudanesische Form der Krankheit ist jedoch kürzer und liegt zwischen zwölf und sechzehn Wochen .

Auch nach der Genesung lässt Kala-Azar seine Gastgeber nicht immer unversehrt. Einige Zeit nach erfolgreicher Behandlung, normalerweise einige Monate mit afrikanischem Kala-Azar oder einige Jahre mit der indischen Form der Krankheit, kann eine sekundäre Form auftreten, die als " post-kala-azar-kutane Leishmaniose " oder PKDL für post-kala-azar bekannt ist dermale Leishmaniose  (en) . Diese Form manifestiert sich zunächst als morbilliformes (masernartiges) Erythem des Gesichts, das sich allmählich über den ganzen Körper ausbreitet. Anschließend können die Läsionen zu verstümmelnden und ödematösen Läsionen verschmelzen, die Lepra ähneln und manchmal für Blindheit verantwortlich sein können, wenn sie die Augen erreichen. (Diese Krankheit unterscheidet sich von der kutanen Leishmaniose , einer weniger schwerwiegenden Krankheit, die durch ein anderes Protozoon der Gattung Leishmania verursacht wird, das auch für Hautläsionen verantwortlich ist.)

Diagnose

Die Methode der Wahl für die Diagnose ist der Nachweis von Amastigoten unter dem Mikroskop am Produkt der Milzpunktion oder der Punktion des Knochenmarks . Es ist ein technisch schwieriges Verfahren, das in Gebieten der Welt, in denen die viszerale Leishmaniose endemisch ist, selten verfügbar ist.

Die serologische Diagnose wird in Gebieten mit endemischer Leishmaniose viel häufiger eingesetzt. Ein K39-Teststreifen ist einfach zu verwenden, und die Gesundheitspersonal des Dorfes kann schnell in seiner Verwendung geschult werden. Das Kit kann bei Raumtemperatur gelagert werden und es sollten keine zusätzlichen Materialien in entlegene Gebiete transportiert werden. Der direkte Antigen-Agglutinationstest mit einem Anti-Leishmania-Antikörper, der standardmäßig von MSF verwendet wird, ist viel komplizierter zu verwenden und scheint keinen Vorteil gegenüber dem K39-Test zu haben.

Es gibt eine Reihe von Problemen mit serologischen Tests: In Gebieten mit hoher Endämie entwickeln nicht alle Menschen, die tatsächlich infiziert sind, notwendigerweise klinische Symptome der Krankheit und müssen nicht alle behandelt werden. In der Tat können bis zu 32% der gesunden Bevölkerung einen positiven Test haben, müssen aber nicht behandelt werden. Da serologische Tests auf eine Immunantwort und nicht auf den Erreger selbst abzielen, wird der Test nach der Heilung des Patienten nicht negativ und kann nicht zur Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung oder zur Erkennung der Krankheit, Reinfektion oder Rückfall verwendet werden. Ebenso werden Patienten mit einem gestörten Immunsystem (z. B. HIV-Infektion) falsch negative Tests erhalten.

Weitere in der Entwicklung befindliche Tests umfassen einen Latexagglutinationstest ( KAtex ), der derzeit in Asien und Afrika getestet wird. Ein weiterer möglicher Test erkennt Erythrosalicylsäure .

Verhütung

Das Schlafen mit einem mit Insektiziden behandelten Moskitonetz schützt in einigen Ländern ( Sudan  , Iran und Syrien vor der Hautform ), nicht jedoch in Indien und Nepal , da Sandfliegen aus diesen beiden Ländern auch draußen zu beißen scheinen. Trotz allem schützt das Moskitonetz vor Malaria .

2018 gibt es keinen Impfstoff oder ein vorbeugendes Medikament, aber mehrere Impfstoffe sind in der Entwicklung.

Behandlungen

Wie bei vielen Krankheiten in Entwicklungsländern - einschließlich Trypanosomiasis und Malaria  - besteht ein schmerzhafter Mangel an wirksamen und zugänglichen Arzneimitteln, und die Parasiten- oder Insektenvektoren werden zunehmend resistent gegen vorhandene antiparasitäre Moleküle. Vermutlich aufgrund der mangelnden Kosteneffizienz dauert es lange, bis neue Therapeutika entstehen, und ein Großteil der Grundlagenforschung zu den potenziellen Zielen der Moleküle findet an Universitäten statt, die von Wohltätigkeitsorganisationen finanziert werden. Dies könnte sich aufgrund der Infektion von Angehörigen der Streitkräfte "entwickelter" Nationen ändern, beispielsweise derjenigen, die derzeit Länder wie Afghanistan und den Irak besetzen , in denen Leishmaniose häufig ist.

Die häufigste Behandlung ist fünfwertiges Antimon , Natriumstibogluconat und Megluminantimonat . Resistenzen gegen diese Medikamente sind in Indien mittlerweile weit verbreitet, und die Behandlung der Wahl bei viszeral erworbener Leishmaniose in Indien ist jetzt Amphotericin B in seinen verschiedenen Präsentationen ( AmBisome , Abelcet , Amphocil ):

Das Miltefosin ( Impavido ) ist die erste orale Therapie für diese Krankheit. Die Wirksamkeitsrate von Miltefosin in klinischen Phase- III- Studien beträgt 95%; Studien in Äthiopien zeigen, dass es auch in Afrika wirksam ist. Bei immungeschwächten HIV-Patienten, die mit Leishmaniose koinfiziert sind, konnte gezeigt werden, dass auch bei Resistenzen zwei Drittel der Patienten positiv auf diese neue Behandlung reagierten. Miltefosin erhielt 2002 die Genehmigung für das Inverkehrbringen von den indischen Behörden und 2004 von den deutschen Behörden . Es ist jetzt in vielen Ländern lizenziert. Das Molekül ist im Allgemeinen besser verträglich als andere Substanzen. Die Hauptnebenwirkungen sind gastrointestinale Störungen am ersten oder zweiten Behandlungstag ohne Auswirkung auf die therapeutische Wirksamkeit. Da es für die orale Behandlung verfügbar ist, werden die Kosten und Unannehmlichkeiten eines Krankenhausaufenthaltes vermieden, was es zu einer attraktiven Alternative macht.

Das Institut für Weltgesundheit hat Paromomycin entwickelt , das auch als wirksam und kostengünstig gilt. Die Behandlung mit Paromomycin kostet etwa 10 US-Dollar. Ursprünglich wurde das Molekül in den 1960er Jahren entdeckt, aber aufgegeben, weil es nicht rentabel war. Die Krankheit betraf hauptsächlich arme Patienten.

Geschichte und Epidemiologie

Kala-azar erregte erstmals 1824 in Jessore , Indien , die Aufmerksamkeit westlicher Ärzte , wo ursprünglich angenommen wurde, dass es sich um eine Form von Malaria handelt . Indien hat Kala-Azar seinen traditionellen Namen gegeben, der auf Hindi "Schwarzfieber" bedeutet, so genannt wegen der schwarzen Färbung der Haut, die an den Extremitäten und am Bauch auftritt und eines der Symptome der indischen Form der Krankheit ist . Der Erreger wurde auch zuerst in Indien von dem schottischen Arzt William Leishman und dem irischen Arzt Charles Donovan isoliert , die unabhängig voneinander arbeiteten. Da sie ihre Entdeckung fast gleichzeitig veröffentlichten, waren die Arten für zwei von ihnen Leishmania donovani .

Heutzutage werden die Namen von Kala-Azar und viszeraler Leishmaniose von der wissenschaftlichen Gemeinschaft synonym verwendet, um die akutere Form der durch L. donovani verursachten Krankheit zu bezeichnen . Die Krankheit ist in Westbengalen endemisch , wo sie erstmals entdeckt wurde, hat jedoch eine höhere Sterblichkeitsrate in Nord- und Ostafrika . Es kann auch in der arabischen Welt und in Südeuropa gefunden werden , und eine etwas andere Form des Erregers, L.chagasi , ist für die Leishmaniose in der neuen Welt verantwortlich.

Obwohl die geografische Verbreitung der Krankheit sehr groß ist, ist ihre Ausdehnung diskontinuierlich. Die Krankheit konzentriert sich auf Gebiete mit Dürre, Hungersnot und hoher Bevölkerungsdichte. In Afrika bedeutet dies, dass es hauptsächlich im Sudan , in Kenia und in Somalia Hotspots für Infektionen gibt . Die Lebensbedingungen dort haben sich seit dem letzten Jahrhundert kaum verändert, und die Menschen sind normalerweise nicht sehr mobil. Teile des Sudan, insbesondere die Region des oberen Nils, sind fast vollständig vom Rest des Landes abgeschnitten, und die Einwohner sind an ihren Geburtsort genauso gebunden wie alle Bauern in fernen Zeiten in Europa.

Die zeitgenössische Lebensweise machte sich jedoch auch hier bemerkbar, jedoch nicht in Form von "Fortschritt", sondern durch die vielen kleinen Kriege der postkolonialen Ära, die in Afrika tobten. Im Sudan , wo seit 1983 Bürgerkrieg herrscht, hat sich die Gewalt auf den bevölkerungsreicheren Süden konzentriert, und auch Kala Azar hat sich dort konzentriert. Aber die Kriege erzeugten einen stetigen Zustrom von Flüchtlingen aus der Region, und diese zirkulierten über die südliche Grenze oder in den entlegeneren westlichen Teil des Landes, der Upper Nile Region, in die der Partner für Krieg und Krankheit noch nicht eingetreten war.

Diese Flüchtlinge, die sich zu Fuß bewegten, nahmen die Krankheit mit und als sie ankam, traf sie den Oberen Nil mit einer Kraft, die mit den Pocken vergleichbar war, die die Indianer dezimiert hatten . Die isolierten Bewohner der Region Oberer Nil hatten keinen Zugang zu Medikamenten und keine Informationen über die neue Krankheit, die sich unter ihnen ausbreitete. Schlimmer noch, ihr Immunsystem war gegen diesen neuen Krankheitserreger wehrlos, der ihnen unbekannt war, obwohl er aus einem Gebiet in der Nähe ihres eigenen Landes stammte. Ein Dorf im Epizentrum der Epidemie, Duar , hatte nur vier Überlebende von 1.000 Einwohnern, und zwischen Ende der 1980er und Mitte der 1990er Jahre starben allein in dieser Region insgesamt 100.000 Menschen an Krankheiten. Mit den Worten von Jill Seaman , der Ärztin, die für die französische Organisation Médecins sans frontières eine humanitäre Mission am Oberen Nil leitete: "In welcher anderen Region der Welt könnten 50% der Bevölkerung sterben, ohne dass jemand etwas weiß?" ".

Die Unfähigkeit der Welt, die Epidemie zu melden, war nicht nur auf archaische Strukturen zurückzuführen, sondern auch auf politische Erwägungen. Als 1991 eine Gruppe sudanesischer Forscher der Weltgesundheitsorganisation vor einem bevorstehenden Kala-Azar-Ausbruch warnte und den Bau eines Behandlungszentrums vorschlug, griff die sudanesische Regierung ein und forderte den Bau eines Behandlungszentrums jede Epidemie. Im Krieg mit dem eigenen Volk wollte die Regierung in Khartum nicht, dass Ausländer der Bevölkerung helfen, und zog es vor, die Kontrolle der Auslandshilfe als Mittel der politischen Intervention zu nutzen. Die WHO, eine Nichtregierungsorganisation, konnte gegen den Widerstand der Regierung eines Gastlandes nichts unternehmen, weshalb nichts unternommen wurde. In den 90er Jahren kämpften Ärzte ohne Grenzen praktisch allein gegen die Krankheit und arbeiteten nicht nur ohne Grenzen, sondern auch ohne Krankenhäuser und Visa.

Die WHO schätzt, dass es jedes Jahr weltweit 700.000 bis 1.000.000 neue Fälle und 20.000 bis 30.000 Todesfälle gibt.

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