Legionellen

Legionellen Kultur von Legionella sp. unter UV Einstufung

Herrschaft	Bakterien
Ast	Proteobakterien
Klasse	Gamma-Proteobakterien
Auftrag	Legionellen
Familie	Legionellaceae

Nett

Legionella
Brenner et al. , 1979

Bakterien der Gattung Legionella , die Legionella , sind Bazillen Gramnegativ .

Ökologie

Dies sind Bakterien von Natur aus in Wasser und Schlamm , die für eine respiratorische Erkrankung , Legionellose . Sie besiedeln häufig Wassernetze, insbesondere Warmwassernetze , Klimaanlagen sowie Luftkühltürme (TAR).

Proliferationsbedingungen

Legionellen entwickeln und vermehren sich:

• im stehenden Wasser;
• wenn die Temperatur zwischen 20 und 60  ° C liegt  ;
• in Gegenwart von Zahnsteinablagerungen
• in Gegenwart von Korrosion mit metallischen Rückständen ( Eisen , Zink );
• in Schlamm und anderen mineralischen und organischen Ablagerungen (Boden des Warmwasserspeichers, Boden des Kühlturmbeckens (TAR), Tiefpunkt der Rohre usw.)
• in bakteriellen Biofilmen und / oder in planktonischer Form;
• in Protozoen wie Amöben (14 Arten, die als ihre natürlichen Wirte anerkannt sind und die es ihnen ermöglichen, lange Zeit in der Zelle zu überleben, indem sie den Abbau-Mechanismen und dem Immunsystem der Wirtszelle entkommen). Einige in der Lunge lebende Amöben ( z. B. Hartmannella vermiformis ) können Legionellen beherbergen.

Legionellen vermehren sich schwach unter 20  ° C , hören bei 55  ° C auf zu reproduzieren und werden ab 60  ° C (entsprechend einer sehr genauen Kontaktzeit) für eine sofortige Zerstörung von 70 - 74  ° C zerstört .

Für die Kontamination notwendige Bedingungen

Das Vorhandensein von Legionellen im Wasser ist kein ausreichender Zustand, um die Krankheit zu verursachen. Drei Faktoren müssen vorhanden sein:

• mit Legionellen oder Legionellen kontaminiertes Wasser  ;
• Dispersion von Wasser durch Aerosole (Dies sind das Wasser und seine Aerosole, die jeweils die Orte des Lebens und der Diffusion über die Luft von Legionellen sind. Die Bildung von Tröpfchen oder atmungsaktiven Aerosolen in Turbulenzen oder Wirbeln ist noch wenig bekannt) sowie beim Verlassen ein Duschkopf oder Wasserhahn  ;
• Einatmen des Aerosols.

Es wurde weder ein Fall von Legionellose nach Einnahme von kontaminiertem Wasser diagnostiziert, noch wurde ein Fall von Übertragung von Mensch zu Mensch gemeldet. Die Menge des bakteriellen Inokulums scheint die Entwicklung der Legionellose nicht zu beeinflussen. Schließlich wurden klimatische Faktoren belastet (starker Regen und Feuchtigkeit, Wiederauftreten der Fälle im Sommer).

Darüber hinaus sind für die Krankheitsentwicklung mit dem menschlichen Wirt verbundene Anfälligkeitsfaktoren erforderlich, die derzeit jedoch nicht vollständig verstanden werden. Risikofaktoren können jedoch individualisiert werden: fortgeschrittenes Alter, Immunitätsdefizit (Krebs / Blutkrankheit, Diabetes), vor allem aber Rauchen. Eine Infektion wird ausnahmsweise bei Kindern beschrieben.

Grenzwerte oder Schwellenwerte, die bei Wasseranalysen nicht überschritten werden dürfen

Die Schwellengrenze nicht überschritten werden 1000  CFU / Liter von Legionellen pneumophila für Brauchwasser (WW) und zur Luftkühltürme (TAR), neue AFNOR NF T90-431 Standard November 2014 überarbeitet im August 2017 . Für ART werden 3 Schwellenwerte festgelegt: <1000  KBE / l  ; zwischen 1.000 und 100.000  KBE / l und> 100.000  KBE / l . Die letzten beiden Schwellenwerte erfordern Heilmaßnahmen seitens des Bedieners. Schließlich können die Ergebnisse in Form von Interfering Flora wiedergegeben werden.

Es wird geschätzt, dass in Europa 90% der Legionellose mit der Art L. pneumophila zusammenhängen und dass durchschnittlich 85% ausschließlich auf Serogruppe 1 zurückzuführen sind. Die Serogruppen 2 bis 15 teilen sich die restlichen 10%. Im Gegenteil, in Australien ist es die Longbeachae- Art, die für die Mehrzahl der Fälle von Legionellose verantwortlich ist. Schließlich gibt es 51 andere Arten in der Gattung Legionella, die allgemein als Legionella spp. Bezeichnet werden und deren Infektionsrisiko von Hygienikern und Spezialisten für Infektionskrankheiten diskutiert wird. Das Vorhandensein von Legionella spp. Zeigt jedoch, dass die Netzwerkbedingungen für die Vermehrung von Legionellen und damit möglicherweise von Legionella pneumophila optimal sind .

Es gibt rund 6.000  Fälle pro Jahr in Europa und zwischen 1.200  Fällen und 1.600 Fällen pro Jahr in Frankreich mit einer Mortalitätsrate im Bereich zwischen 10 und 15% trotz entsprechender Behandlung mit Antibiotika (143 Todesfälle für 1262  Fälle im Jahr 2013 berichtet und die Entwicklung von denen bekannt ist , nur für 1.168  Fälle , dh eine Letalität von 12,2%) (Fluorchinolone oder Makrolide).

Legionellenökologie

Die Legionellen sind hydro-tellurischen Ursprungs. Ihr natürlicher Lebensraum wird durch natürliche oder künstliche aquatische Umgebungen dargestellt. Es befindet sich dort unter anderem in den Biofilmen (organische und mikroorganische Rückstände in den Rohren und auf der Oberfläche von stehendem Wasser), die es vor Chlorierung schützen und eine wichtige Rolle für sein Überleben in den Anlagen zu spielen scheinen. Es kommt auch in Biofilmen von Hauswassersystemen vor, die manchmal mit Pseudomonas aeruginosa assoziiert sind . Neben der Art des Wassers (Säuregehalt, Mineralisierung, organische Substanz und Nährstoffgehalt) spielen auch die Temperatur und die Art der für die Installation verwendeten Materialien eine wichtige Rolle bei der Bildung von Biofilmen.

Der Biofilm entwickelt sich insbesondere in:

• jeder Ort der Stagnation;
• die toten Arme des Warm- oder Kaltwassernetzes;
• Lagertanks ( Cumuluswolken );
• selten verwendete Heißwasserstellen (toter Arm).

Zusätzlich Süßwasser Protozoen (einschließlich Amöben ) stellt den natürlichen Wirt von Legionellen in dem es eine Phase ihres Lebenszyklus durchführt. Das Bakterium und sein Wirt haben eine konvergente Evolution erfahren, die es den Bakterien ermöglicht, die in ihrem genetischen Erbe von Genen erworben wurden, die die Mehrheit der Virulenzfaktoren von Legionellen codieren. Das Verhalten und die Virulenz von Legionellen in ihrer mikrobiellen Umgebung ist noch wenig bekannt (zum Beispiel die Fähigkeit, in bestimmte Protozoen einzudringen), und Amöben sowie ihre Umgebung selbst: Ökosystem von Biofilmen, insbesondere Wechselwirkungen mit anderen Arten, Wasserturbulenzen in Netzwerken  usw. Das ANSES sagte 2011, dass "die Überwachung von Protozoen (Amöben und Ciliaten) in Einrichtungen und deren Beitrag zur Gefährlichkeit gefährdeter Einrichtungen zu stark vernachlässigt wird" .

Die Risiken

Legionellose kann sich in zwei verschiedenen klinischen Formen manifestieren:

• die "Legionärskrankheit"  : schwere Lungenerkrankung, neurologische Manifestationen, Verdauungsstörungen, Nierenversagen, das eine Antibiotikatherapie erfordert;
• das Pontiac-Fieber  : grippeähnliche Krankheit mit spontaner Genesung Benin.

Die nosokomiale Infektion ist in 1 bis 10% der Fälle von nosokomialer Pneumonie beteiligt.

Der Infektionszyklus von L. pneumophila

Legionella pneumophila ist in der Lage, aquatische Amöben sowie Alveolarmakrophagen und Pneumozyten von Menschen nach einem ähnlichen Infektionszyklus zu infizieren.

Bei Kontakt mit seiner Wirtszelle (Amöbe oder Makrophagen) verwendet L. pneumophila seinen Hauptvirulenzfaktor: sein Dot / Icm-Sekretionssystem vom Typ IV. Dieses System ermöglicht es den Bakterien, mehr als 300 bakterielle Proteine, sogenannte Effektoren, direkt in das Zytoplasma ihres Wirts zu injizieren. Diese Proteine ​​ermöglichen es dem Bakterium, verschiedene zelluläre Maschinen seines Wirts zu seinem Vorteil abzulenken.

Einige dieser Effektoren sind an den Mechanismen des Eintritts in die Wirtszelle über die Entführung der Prozesse der Makropinozytose oder Phagozytose beteiligt. Diese bakteriellen Proteine ​​sind auch notwendig, damit die Bakterien dem Abbau auf dem endosomalen Weg des Wirts, insbesondere des SidK-Effektors, entgehen können. Sie sind auch an der Schaffung einer Replikationsvakuole für das Bakterium beteiligt, die als LCV für Legionellen enthaltende Vakuole bezeichnet wird und insbesondere durch die Rekrutierung von Vesikeln aus dem endoplasmatischen Retikulum gekennzeichnet ist. An diesem Prozess sind viele Effektoren des Dot / Icm-Systems beteiligt: ​​SidM / DrrA, SidC, RalF, LepB usw. Auf diese Weise im LCV getarnt, können sich Legionellen exponentiell vermehren, bis alle verfügbaren Nährstoffressourcen erschöpft sind. Dieser Mangel löst dann eine Neuprogrammierung der genetischen Expression des Bakteriums aus, die dann seine Virulenzfaktoren (insbesondere Effektoren des Typ IV-Sekretionssystems) und die Mobilitätsfaktoren (Flagellum) exprimiert. Die Bakterien werden dann in das Zytoplasma des Wirts und dann in die Umgebung freigesetzt, in der sie überleben müssen, manchmal in Form von Biofilmen, bis eine neue Wirtszelle infiziert ist.

Was tun, um das Risiko von Legionellen zu überwachen?

• Wasseranalyse zum Nachweis  von Legionellen : Kontrolle der mikrobiologischen Qualität des Wassers durch ein von Cofrac akkreditiertes Labor (Programm 100-2) (Sie sollten auch wissen, dass es zwei Arten von Analysen gibt, von denen nur eine als offiziell anerkannt ist):
  • Methode (offiziell und behördlich) durch Kultur nach Filtration einer Wasserprobe: Das Filtrat wird auf verschiedenen Agaren mit verschiedenen Behandlungsarten kultiviert und anschließend zehn Tage bei 37 ° C gelagert (standardisierte und behördliche Methode).
  • PCR-Methode (standardisiert, aber nicht regulatorisch): Diese Methode ermöglicht den Nachweis von Legionellen anhand ihrer DNA. Diese Methode ermöglicht ein Ergebnis in 24 bis 48 Stunden (abhängig von der Laborleistung (standardisierte Methode);

Für Warmwassernetze:

• Wöchentliche Wartung der Wasserhahnelemente (Belüfter, Strahlbrecher, Schläuche, Duschköpfe usw.):
  • Demontage,
  • Entkalkungsprodukt oder weißer Essig zwischen 15 Minuten und mehr, je nach Verschmutzung,
  • Spülen,
  • Desinfektion für 30 Minuten in Bleichmittel,
  • Spülen Sie regelmäßig mit möglichst heißem Wasser die maximale Anzahl von Verwendungsstellen oder die vom Betrieb am weitesten entfernten Stellen.
  • Machen Sie sich mit Ihrem Warmwassernetz vertraut:
    • tote Arme entfernen,
    • Spülen Sie die Luftballons (machen Sie Jagden),
    • Entkalkung von Produktions- und Lagertanks,
    • bevorzugen Plattenwärmetauscher.
  • DHW-Gesundheitsprotokoll und ART-Überwachungsprotokoll: tägliche Aktualisierung oder bei jedem Eingriff jede Messanweisung, jede beobachtete Anomalie ...

Was tun, wenn das ECS-Netzwerk infiziert ist?

Es gibt verschiedene Methoden, die das Gesundheitsministerium für Trinkwassernetze getestet und validiert hat. Diese Methoden erscheinen im Rundschreiben 2002/243 vonApril 2002. Wir finden insbesondere:

Der Schock mit Wasserstoffperoxid und Silber (H 2 O 2+ Ag), das darin besteht, die Lösung im gesamten Netzwerk und an kontaminierten Stellen (wenn sie nicht verwendet wird) in einer Konzentration im Bereich von 100 bis 1000 mg / l Wasserstoffperoxid + ag für eine Kontaktzeit von bis zu 12 Uhr zu zirkulieren  . Am Ende der Kontaktzeit wird eine vollständige Entleerung des Netzwerks durchgeführt. Einer der Vorteile dieser Methode ist die Zerstörung des Biofilms.

Der Chlorschock besteht darin, eine Konzentration an freiem Chlor von 15  mg / l für 24 Stunden oder von 30 bis 50  mg / l für 2 bis 3 Stunden in Höhe der Reservoire zu erhalten. Eine vollständige Entleerung des Netzwerks erfolgt, nachdem das chlorierte Wasser die maximale oder sogar alle Einsatzstellen durchlaufen hat.

Der Thermoschock wird durchgeführt, indem die Wassertemperatur 30 Minuten lang auf 70  ° C erhöht wird und das Wasser 5 bis 10 Minuten oder länger bei 65  ° C zu allen Einsatzorten fließen muss .

Mit Schocks verbundene Risiken:

• H 2 O 2 -Schock+ Ag: Bei der Handhabung des Produkts werden diese Behandlungen häufig von Fachleuten durchgeführt
• Chlorschock: Korrosion , die überwacht werden muss, wenn sich diese Schocks wiederholen
• Thermoschock: Verbrennungsgefahr, Zerstörung von Dichtungen, Peripheriegeräten (Knöpfen, Ventilen usw.) und Verzinkung von Stahlrohren (ab 60  ° C ). Darüber hinaus haben einige Akteure eine erneute Lebensfähigkeit von L. pneumophila 7 bis 10 Tage nach der Behandlung durch thermischen oder chemischen Schock festgestellt . Eine erklärende Hypothese lautet: „Die Zerstörung von Legionella spp. und / oder störende Flora, die die Entwicklung von L. pneumophila durch ein Wettbewerbsphänomen einschränken können . Die Retention von L. pneumophila im Biofilm und in der Amöbe, wo sie vor Behandlung und Ausrottung der freien Flora geschützt sind, ermöglicht ihrer Meinung nach eine spezifische und verstärkte Rekolonisierung durch L. pneumophila . Das Vorhandensein relativ hoher Konzentrationen von Legionella spp. könnte es ermöglichen, die Proliferation von L. pneumophila und damit das damit verbundene Gesundheitsrisiko zu begrenzen. ""

Legionellenüberwachung

Für die TAR (Kühlturm oder Luftkühlturm) zielte das Gesetz über die öffentliche Gesundheit von 2004 darauf ab, die Zahl der Legionellenfälle im Zeitraum 2004-2008 um 50% zu senken. Die Dekrete von 2004 haben sich durch die von entwickelt14. Dezember 2013.

Für die Warmwassernetzwerke ist es notwendig, sich auf die Bestellungen der zu stützen1 st Februar 2010(Bekämpfung und Verhinderung der Kontamination von Warmwassernetzen durch Legionellen. Es erscheint logisch, Amöben (die ein a priori Indikator und Risikofaktor sind) zu folgen , aber es kann Legionellen ohne Amöben geben, und die übliche Methode zum Nachweis von Amöben ist teuer. zeitaufwändig und nicht alle Labors sind dafür ausgestattet, es anzubieten. Daher wird es nicht routinemäßig verwendet, ist jedoch bei Überkontamination nach der Behandlung nützlich.

Überwachung voran daher in Frankreich , wo sie für Mineralwasser für die therapeutische Verwendung obligatorisch worden sind (in thermischen Anlagen), in Luftkühltürmen, in jedem Warmwassernetz einer Gesundheits Einrichtung oder sozialer und medizinischer Einrichtungen. -Soziale, Hotels, Touristenresidenzen, Campingplätze, Strafanstalten und schließlich alle öffentlichen Gebäude mit kollektiven Warmwasser-Produktionsduschen.
Beim1 st Januar 2012Diese Verpflichtung wird auf andere öffentlich zugängliche Einrichtungen (ERP) ausgedehnt .
Das DGS und die DGPR haben 2009 anerkannt, dass die Kulturmethode (in Frankreich obligatorisch) eine Verzögerung nach der Kultivierung vorsieht (mindestens 8 Tage Kultur sind erforderlich, obwohl Zwischenergebnisse möglich und obligatorisch sind, wenn sie zwischen 3 und 3 liegen 5 Tage), was sich nachteilig auf die bestmögliche Verwaltung der Anlagen und auf die Optimierung der Fristen für die Aufhebung restriktiver Wassernutzungsmaßnahmen auswirkt. Darüber hinaus werden nicht alle Formen von Legionellen berücksichtigt, da im Wasser eine Reihe von Legionellen und anderen lebensfähigen Bakterien vorhanden sind, die jedoch nicht kultiviert werden können.
Eine Stellungnahme und ein Bericht (2011) aus dem kollektiven Fachwissen von ANSES bewerteten die Methoden zum Nachweis und zur Zählung von Legionellen in Wasser und kamen zu dem Schluss, dass nur zwei Methoden "ausreichend relevant und robust" sind  . die regulatorische Kulturmethode (NF T90 431 Standard) und (schneller, aber nicht regulatorisch in den ECS- und TAR-Dekreten) quantitative PCR (NF T90 471 Standard).

Derzeit gibt es kein tragbares System, das die Aufzählung von Legionellen durchführen kann.

In den DHW- und TAR-Netzen ist dies über die ECS Sanitary Carnets oder TARs obligatorisch:

• Notieren Sie alle Eingriffe, Entleerungsvorgänge und Analysen
• Netzwerkpläne aktualisieren,
• Schreiben Sie Wartungs- und Überwachungsprotokolle und -verfahren

Die bakteriologische Überwachung ist obligatorisch (in einer Krankenhausumgebung, die häufig von einem Biohygieniker durchgeführt wird ):

• Suche nach wiederbelebbaren aeroben Bakterien: Standard <100 / ml;
• Nachweis von Gesamtkoliformen: Standard <10/100 ml;
• Nachweis von fäkalen Coliformen: Norm = Abwesenheit in 100 ml;
• Suche nach pathogenen Staphylokokken = Abwesenheit in 100 ml;
• optionale, aber sehr interessante Suche nach Pseudomonas aeruginosa (zeigt Wasserabbau oder Kontamination von Armaturen und Oberflächen an, die mit Wasser in Kontakt kommen). Obligatorischer Nachweis von Pseudomonas aeruginosa in Pflegeeinrichtungen;
• Suche nach Legionellen in heißem und kaltem Wasser gemäß der Norm AFNOR NF T90-431 (neue Norm von 2014 für 1 st April 2015 von allen COFRAC-Laboratorien für Legionellen).

Abgesehen von mikrobiologischen Proben:

• Durch Schneiden eines Rohrs und Platzieren einer Steuerhülse kann der Abbau, die Korrosion und das Vorhandensein von Biofilm im Netzwerk überwacht werden.
• Überprüfen Sie die Spezifikationen und Eingriffe des für die Installation verantwortlichen Dienstleisters.
• kritische Punkte im Netzwerk identifizieren;
• Identifizieren Sie die kritischen Wartungspunkte und die Häufigkeit dieser Wartung.
• die Durchführbarkeit von Behandlungen prüfen;
• Definieren Sie die Abtastpunkte.
• die Möglichkeit der Isolierung von Netzwerken prüfen;
• versuchen Sie, an vorbeugender Wartung zu arbeiten;
• Erstellen Sie ein Protokoll zur Überwachung des Zustands.
• Führen Sie eine AMR für TARs (methodische Risikoanalyse) und eine ECS-Diagnose durch.

In Gesundheitseinrichtungen müssen die Verfahren in Bezug auf das Wassernetz durch die CLIN der Einrichtung validiert werden. Im Falle einer Warnung müssen das Management und die CLIN benachrichtigt werden.

Schutz

Bei technischen Eingriffen in das Wassernetz muss das Personal vor jeglicher Aerosolisierung des Wassers geschützt werden, insbesondere bei Arbeiten am Warmwassernetz. Tragen einer FFP3-Maske.

Zum Schutz vor Legionellen sind keine Handschuhe erforderlich. Legionellose ist eine rein respiratorische Infektion, es gibt keine Legionellen- Hautinfektionen .

Bakteriologie

Bakterien der Gattung Legionella sind gramnegative Bazillen (bei direkter Untersuchung jedoch selten sichtbar), sie sind beweglich (1 oder 2 polare Flagellen ), streng aerob , schwach positive Katalase . Ihre Wand hat die Besonderheit, verzweigte ungesättigte Fettsäuren zu enthalten. Diese Bakterien sind besonders anspruchsvoll und können nur auf speziellen Medien kultiviert werden, die Cystein und Eisen enthalten, wie CYE-Medium ( Holzkohle , Hefeextrakt ), GVPC-Medium oder BCYE-Medium ( gepufferter Holzkohlehefeextrakt mit Cystein, Eisen und Holzkohle). schwarz gefärbtes Medium, um zu verhindern, dass freie Radikale Legionellen in vitro abtöten .

BMPA alpha

Es ist ein Kulturmedium, das zur selektiven Isolierung von Legionellen verwendet wird; Es wird auch Legionellen-Agar genannt

Die Dekrete, die das Risiko von Legionellen bei Installationen regeln

• Warmwasser: abschalten 1 st Februar 2010
• TAR (Kühlturm): Bestellungen von14. Dezember 2013.

Anmerkungen und Referenzen

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• Dieser Artikel stammt teilweise oder vollständig aus dem Artikel „  BMPA alpha  “ (siehe Autorenliste ) .

Siehe auch

Zum Thema passende Artikel

• Legionellose
• Luftkühlturm
• Biohygienikerin
• Epidemiologie

• Wassererwärmung

Externe Links

• Kontrolle des Risikos der Legionellenentwicklung in Brauchwarmwassernetzen / GuidEnR HQE
• Präzise medizinische Mikrobiologie: Legionella pneumophila
• "  Legionellenbestimmungen  " ( Archiv • Wikiwix • Archive.is • Google • Was tun? )

Literaturverzeichnis

• Vergleichender Leitfaden zu den Dekreten über das Legionellenrisiko 2004-2014 für Kühltürme - Mitverfasst von Olivier Dauptain - Anexo Wasseranalyse und Fachwissen

1. Olivier Dauptain, Leitfaden Vergleichende Dekrete 2004-2014 - Entwicklung von Abschnitt 2921 - Legionellen-Risikomanagement für Kühltürme - gemeinsam mit P. Rambeau , Frankreich, Anexo-Ausgabe,201460  p. ( ISBN  978-2-9548250-0-7 )