Die Pricing-Aktivität (T2A) ist eine Finanzierungsform für französische Gesundheitseinrichtungen aus der Krankenhausreform des Krankenhausplans 2007 , die laut ihren Befürwortern eine medizinische Finanzierung bei ausgewogener Zuweisung von Finanzmitteln und Stärkung der Gesundheitsakteure war.
Die leistungsbezogene Preisgestaltung stellt eine Finanzierungsform dar, die darauf abzielt, einen einheitlichen Rahmen für die Fakturierung und Bezahlung der Krankenhausaktivitäten öffentlicher oder privater Gesundheitseinrichtungen unabhängig von ihrem Status und ihrem Fachgebiet zu schaffen, bei denen die Zuweisung der Ressourcen auf Art und Umfang ihrer Aktivitäten. Die bis dahin vorherrschende Mittellogik weicht einer Ergebnislogik im Sinne des Organgesetzes über die Finanzgesetze (LOLF) . Die T2A ist ein zentrales Element der " Neuen Krankenhaus-Governance ", die durch die Verordnungen vom Mai undSeptember 2005, insofern jetzt die Einnahmen aus der Krankenhaustätigkeit ausgabenbestimmend sind und nicht umgekehrt.
Das Gesetz n o 2003-1199 von18. Dezember 2003der Finanzierung der sozialen Sicherheit für das Jahr 2004 (Art. 22 bis 34) fällt in den Rahmen des LOLF und ändert die Methoden der Finanzierung von Gesundheitseinrichtungen grundlegend, indem sie von einer Mittellogik zu einer Ergebnislogik übergeht. Bis 2003 wurde bei den beiden Finanzierungsmethoden der Krankenversicherung unterschieden zwischen öffentlichen Gesundheitseinrichtungen (EPS) und privaten Einrichtungen, die am öffentlichen Krankenhausdienst beteiligt sind (PSPH, die mit dem HPST-Gesetz von 2009 zu den ESPICs wurden, private Gesundheitseinrichtungen der Kollektivinteressen) und zum anderen gewinnorientierte Krankenhäuser (EHBL).
Die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen sowie die am öffentlichen Krankenhausdienst beteiligten privaten Einrichtungen erhalten seit dem Gesetz vom19. Januar 1983, eine jährliche globale Betriebsmittelzuweisung (GD), die jedes Jahr erneuert wird, sofern keine echten Verhandlungen zwischen der Aufsichtsbehörde und der Niederlassung stattfinden. Die GD wurde somit auf der Grundlage des vorangegangenen Haushaltsjahres berechnet, das durch die Wachstumsrate der Krankenhausausgaben moduliert wurde, wodurch die Ressourcen von der Entwicklung der Tätigkeit entkoppelt wurden.
Da die Struktur hier von den niedergelassenen Ärzten getrennt ist, haben die privaten Krankenhäuser die Leistungspakete (Vergütung der Struktur) und die Handlungen (Vergütung der freiberuflichen Ärzte) der Krankenversicherung direkt in Rechnung gestellt , und zwar auf der Grundlage von geografisch variablen Tarifen, die mit der Landeskrankenkasse ausgehandelt wurden (ARH). Die Leistungspakete wurden daher durch die Festlegung nationaler quantifizierter Ziele (OQN) eingerahmt, die darauf abzielen, die Finanzierung tätigkeitsbezogen zu regulieren.
Die dadurch entstandene Diskrepanz zwischen öffentlichen und privaten Einrichtungen machte die Finanzierungskontrollmechanismen und die Ablesung der Kosten des Krankenhaussystems komplexer. Die Reform von 2004 zielt daher darauf ab, die Mittelzuweisung zu vereinfachen und gleichzeitig auszubalancieren: T2A richtet eine einzige Finanzierungsmethode für „MCO“-Aktivitäten ( Medizin , Chirurgie , Geburtshilfe )März 2008, "MCOO" (Medizin, Chirurgie, Geburtshilfe und Zahnheilkunde ), öffentliche und private Gesundheitseinrichtungen, basierend auf einer Verteilung der Ressourcen nach Umfang und Art ihrer Tätigkeit. Von nun an werden die Mittel aus einer Schätzung der Tätigkeiten und damit des Einkommens berechnet (der Preis jeder Tätigkeit wird von der Krankenkasse über den Mechanismus des GHM / GHS festgelegt).
Da die Einnahmen der Gesundheitseinrichtungen (öffentlich und privat) durch das Aktivitätsniveau generiert werden, sind die Methoden der Finanzierung von MCOO-Aktivitäten durch die Krankenkassen natürlich und tief in die Logik der Preisbildung pro Aktivität integriert .
Ein Teil der jährlichen Zuweisung verbleibt im öffentlichen Sektor, um Missionen von allgemeinem Interesse zu finanzieren und bei der internen Auftragsvergabe (MIGAC) zu helfen. Zum Beispiel Lehr-, Forschungs-, Referenz- und Innovationsmissionen (MERRI). Diese Allokation ergänzt die T2A basierend auf der Bewertung der Aktivitätsdaten des PMSI (Program for the Medicalization of Information Systems). Die Bewertung der T2A-Aktivität erfolgte schrittweise: 10 % im Jahr 2004, 25 % im Jahr 2005, 35 % im Jahr 2006, 50 % im Jahr 2007 und 100 % im Jahr 2008. Bis 2008 wurde ein Übergangskoeffizient angewendet, um die weitere Finanzierung der einzelnen Maßnahmen sicherzustellen Institution in dieser Zeit. Schließlich wurde zwischen 2008 und 2012 ein Konvergenzkoeffizient angewendet, um die Lücken zwischen den Regionen zu schließen.
Beachten Sie jedoch, dass die durch direkte Rechnungsstellung finanzierte Aktivität auf MCOO-Aufenthalte privater Einrichtungen mit Gewinn beschränkt ist. Während bei EPS / ESPIC wird dies auf Aufenthalte und ambulante Versorgung in MCOO ausgedehnt. Die zuvor von Global Funding for Public Hospitals finanzierten Aktivitäten der Psychiatrie sowie der Nachsorge und Rehabilitation sind nach und nach in die T2A-Reform eingetreten.
Das Medicalization Program für Informationssysteme (PMSI), das durch ein Rundschreiben der5. August 1986 und durch das Gesetz von 31. Juli 1991über die Krankenhausreform, die von öffentlichen und privaten Gesundheitseinrichtungen verlangt, ihre Versorgungsaktivitäten zu bewerten, und die Analyse der bereitgestellten Daten ermöglicht es, den Aufenthalt jedes Patienten innerhalb einer homogenen Gruppe von Kranken (GHM) zu klassifizieren . GHMs werden durch einen alphanumerischen Code in Kombination mit einem medizinischen Titel identifiziert ( zB: GHM 08M04W „Hüft- und Beckenfraktur mit CMA ( Komplikation und assoziierte Morbidität )“.
Anschließend wird jeder DRG ihr finanzielles Pendant, die von der Krankenkasse definierte Homogene Aufenthaltsgruppe (GHS), zugeordnet . Das GHS, gekennzeichnet durch einen Zahlencode, ist eigentlich der für eine bestimmte DRG geltende Tarif: Grundsätzlich entspricht jede Aufenthaltsart einem und nur einem GHS. In wenigen Fällen (Palliativmedizin, Alkoholentzug etc.) kann eine DRG mehrere GHS haben, um die in der Einrichtung verfügbaren Mittel zu differenzieren: Existenz einer Palliativ- oder Suchtabteilung, die für komplexe Entwöhnung zugelassen ist. Abhängig von der Anwesenheit oder Abwesenheit dieser bestimmten Einheiten kann der GHS-Tarif für dieselbe DRG vom Einfachen bis zum Dreifachen reichen. Die Berechnungsmethode unterscheidet sich erheblich, je nachdem, ob man in einer ehemaligen DG- oder ehemaligen OQN-Einrichtung ansässig ist: Tatsächlich ist die Berechnungsgrundlage unterschiedlich, da in privaten gewinnorientierten Einrichtungen die Ärzte Freiberufler sind , deren Tarife zusätzlich zu den GHS. Die Liste der GHM / GHS-Paare gilt jedoch für alle MCOO- Gesundheitseinrichtungen , ob öffentlich oder privat.
Bei der Bezahlung von Aufenthalten modulieren manchmal zusätzliche Tarife den GHS-Tarif. Es könnte sein :
Gesamttarif (T2A öffentlicher Sektor und ESPIC) nach Dauer und Schwere, Wurzel des GHM "06C08 Komplizierte Anhänge"
Tagessatz (T2A öffentlicher Sektor und ESPIC) nach Dauer und Schwere, Wurzel des GHM "06C08 Komplizierte Appendektomien"
Sonstige Einkünfte sind ebenfalls in T2A enthalten, betreffen jedoch keine MCO-Krankenhausaufenthalte. Es könnte zum Beispiel sein:
Das Vorhandensein dieser Elemente in der gleichen Reihenfolge jedes Jahr führt manchmal zu Verwirrung.
Eingriffe, die in einer Krankenhausumgebung durchgeführt werden müssen, jedoch keinen Krankenhausaufenthalt erfordern (Endoskopie ohne Narkose, Beobachtung in einer Krankenhausumgebung, Verabreichung von Produkten und Dienstleistungen in einer Krankenhausumgebung usw.) werden durch Pauschalbeträge finanziert, die unter dem Namen Sicherheit und . zusammengefasst sind Krankenhausumgebung (SEH): APE, SE1, SE2, SE3, SE4.
Die Notfälle werden finanziert, indem eine Gebühr an die Passage namens "Emergency Department" (ATU) erhoben wird. Dieser Tarif wird landesweit festgelegt und ist unabhängig von der Abdeckung einmalig (er ist jedoch nicht mit der Abrechnung eines GHS kombinierbar). Das sind Pakete. Die Kosten für Organentnahme- und Transplantationsaktivitäten werden durch jährliche Pauschalbeträge nach denselben Bedingungen finanziert.
Eine Pauschale, ein sogenanntes „Small Equipment Package“ (FFM), wird in Rechnung gestellt, wenn dem Patienten bestimmte außerplanmäßige Behandlungen ohne anschließenden Krankenhausaufenthalt, die ohne Narkose durchgeführt werden und den Verbrauch kleinerer chirurgischer oder Immobilisierungsgeräte erfordern, an den Patienten geliefert werden die nicht berechtigt sind, die Tätigkeit der Aufnahme und Behandlung von Notfällen durchzuführen. Das FFM-Paket ist mit einer erschöpfenden Liste von Rechtsakten verbunden. Die Notfallaktivität erhält eine zusätzliche Förderung in Form einer FAU-Pauschale, die sich aus der Anzahl der Notfallbesuche berechnet.
Seither gibt es die häusliche Hospitalisation (HAD) nach dem klassischen Prinzip „all inclusive“.1 st Januar 2006unterliegen der Verpflichtung, Pflegeaktivitäten durch Zusammenfassungen nach Untersequenz (RPSS) zu bewerten und zu analysieren, die selbst vorgelagert von einer Homogeneous Support Group (GHPC) definiert wurden. Der GHPC ist eigentlich eine Kombination aus drei wesentlichen Elementen in der Strukturierung von HAH-Aktivitäten: dem Hauptmanagementmodus (PM), dem zugehörigen Managementmodus (MA) und einem Abhängigkeitsmessungsindex ( Karnofsky-Index ). Diese Analyse ermöglicht es daher, ein einheitliches Preisschema zu definieren: Jedem GHPC ist ein Gewichtungsindex (Dauer des Versicherungsschutzes ) zugeordnet, wodurch eine homogene Tarifgruppe (GHT) der Krankenkassen entsteht . Der Mechanismus ist der gleiche wie beim GHS, nur dass bei der HAD eine Gewichtung zwischen der Art der Pflegetätigkeit und der Abrechnung erfolgt.
Die chronische Niereninsuffizienz wird in der Form unterstützt:
Der Organraub : Diese Steuern werden auf der Grundlage von festen (PO1 bis PO9) erhoben und die Probenahmetätigkeit profitiert auch von zusätzlichen Mitteln in Form einer Jahresgebühr (CPO).
Die Reanimation wird auf Basis der täglichen Standard Supplements (REP, REA, STF, SRC, NN1, NN2, NN3) abgerechnet, die das GHS ergänzen.
Wenn die allgemeine Regel des All-Inclusive- Tarifs die Krankenkasse zu einer einmaligen Erstattung durch das GHS einlädt, hat die Existenz teurer Medikamente (OM) und implantierbarer medizinischer Geräte (DMI) das Gesundheitsministerium dazu veranlasst, diese Regel flexibler zu gestalten um '' gleichen Zugang zu der innovativsten Versorgung zu gewährleisten. So werden Krebsmedikamente, Gerinnungsfaktoren und sogenannte „Orphan“-Medikamente vollständig von den Krankenkassen erstattet. Darüber hinaus geht der Trend zur Konvergenz der teuren Arzneimittelbehandlungssysteme: Die Liste der OMs ist mittlerweile für beide Sektoren gemeinsam, und die Unterschiede bei der Finanzierung von IMDs nehmen allmählich ab.
Aber wenn diese Politik des gleichberechtigten Zugangs zu innovativer Versorgung ein Fortschritt ist, führt das kontinuierliche Erscheinen neuer Produkte auf dem Markt und die Verallgemeinerung ihrer Verwendung (Gesundheitsprodukte, die derzeit zusätzlich in Rechnung gestellt werden und in das GHS aufgenommen werden sollen), die Agenturen zu regionalen Krankenhausträgern (dann die regionalen Gesundheitsbehörden, die 2010 nachfolgten) und das Ministerium, die Erweiterung der Listen von MOs und DMIs einzuschränken.
MCO-Einrichtungen können durch die Unterstützung von Missionen von allgemeinem Interesse (Forschung und Lehre; SAMU, mobile Palliativteams, Häftlingspflege, Behandlung von Drogensucht, Tabakberatung. , Alkohol etc. ) von zusätzlichen Mitteln profitieren .
Schließlich wird dem ARS zusätzlich zur MIG-Förderung eine Zuweisung für Vertragsunterstützung (AC) zur Verfügung gestellt, um die Ziele und Ressourcenverträge (KOM) der Gesundheitseinrichtungen zu unterstützen.
Jedes Jahr, Preise und Abrechnungsregeln T2A erscheinen im Amtsblatt für die Anwendung auf 1 st März des laufenden Jahres. Die Liste der zusätzlich abrechenbaren Arzneimittel oder implantierbaren Medizinprodukte sind bei Bedarf auch Bestandteil einer Veröffentlichung im Amtsblatt.
Wenn das T2A-System Vorteile hat, bleibt die Tatsache bestehen, dass dem Gesundheitsministerium und den regionalen Gesundheitsbehörden bereits einige Unannehmlichkeiten bekannt sind . Somit Übercodierung , Segmentierung von Aufenthalten, Patientenauswahl, unzureichender Versorgung nach der Schwere der Bedürfnisse und die Transformation bestimmter ambulanten Verfahren in Hospitalisierung wird durch die angekündigte DGOS als potenzielle perverse Effekte.
Daher wurde eine Politik der externen Kontrolle eingeführt, die ihr Handeln in zwei wesentliche Achsen unterteilt:
Um auf die Kritik einiger Einrichtungen während der Vorbereitungsarbeiten zu reagieren und der Gefahr einer Umwandlung ambulanter Eingriffe in Krankenhausaufenthalte entgegenzuwirken, wurde ein Rundschreiben der 31. August 2006 sieht eine klare Unterscheidung zwischen ambulanten Verfahren und Krankenhausleistungen vor.
Auch in dieser Logik der Finanzierungskontrolle stellt der Good-Use-Vertrag eine Innovation von T2A dar, die im Folgenden vorgestellt wird.
Das OM-Finanzierungssystem impliziert, dass Gesundheitseinrichtungen die Regeln der guten Praxis in Bezug auf die Verwendung dieser teuren Produkte einhalten: Die finanzielle Belastung der Krankenkassen durch diese Medikamente rechtfertigt dies. Aus diesem Grund wurden durch Dekret von24. August 2005und erwähnt in Art. [L.162-22-7] des Sozialgesetzbuches , die Verträge über den bestimmungsgemäßen Gebrauch von Arzneimitteln, Produkten und Dienstleistungen (CBUS). Diese zielen darauf ab, ES in eine Dynamik der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Versorgung einzubeziehen und gleichzeitig die Relevanz von Arzneimittelverordnungen und spezialisierten Ärzten zu gewährleisten. Der CBUS ist auch Teil der Logik der Vertragsgestaltung der internen und externen Beziehungen von Krankenhäusern. Außerdem sollen die Einrichtungen dazu ermutigt werden, Preise direkt mit diesen Anbietern auszuhandeln, indem ein zusätzlicher Ausgleich für die kompensierbare Arzneimitteldifferenz (EMI) oder die kompensierbare Preisdifferenz (ETI) auf der Grundlage der Differenz zwischen [Ausgehandelter Preis - Verantwortungspreis] * 50 % * Menge .
Der CBUS besteht zum einen aus einem Umsetzungsplan mit den verfolgten Zielen (entstanden aus einer Verhandlung zwischen der Einrichtung und der ARH, dann der ARS) und den verabschiedeten Bewertungskriterien, zum anderen aus den Finanzierungsklauseln der MO und DMI zusätzlich zu den Krankenhausleistungen der Krankenkasse. Um die Zusammenarbeit der Gesundheitseinrichtungen und die wirksame Verfolgung der oben genannten Ziele zu gewährleisten, sind Sanktionen bei Nichteinhaltung der eingegangenen Verpflichtungen vorgesehen: Streichung eines Teils des derzeit an die Einrichtungen erstatteten OR-Anteils ohne Sanktionen der Versicherungsnehmer. ACBUS sind für 3 Jahre unterzeichnet, verlängerbar. In jeder regionalen Gesundheitsbehörde (ARS) wurde ein „Observatorium für Arzneimittel, Medizinprodukte und therapeutische Innovationen“ (OMEDIT) eingerichtet, das die Aufgabe hat, alle CBUSs in der Region zu überwachen und zu verwalten.
Einige Krankenhäuser fordern private Unternehmen auf, die Kodierung ihrer Arzthandlungen im Rahmen von T2A zu optimieren.