Katastrophe von Mont Sainte-Odile

Katastrophe von Mont Sainte-Odile
Der in den Unfall verwickelte Airbus A320
Der in den Unfall verwickelte Airbus A320
Merkmale des Unfalls
Datiert 20. Januar 1992
Art Kollision mit dem Boden bei Annäherung an die Landebahn
Ursachen Pilotfehler aufgrund von Verwechslungen zwischen Höhe und Geschwindigkeit + nicht installierter GPWS (Bodenalarm)
Kontaktinformation 48 ° 25 '31 '' Nord, 7 ° 24 '17' 'Ost
Gerätefunktionen
Gerätetyp Airbus A320 -111
Unternehmen Air Inter
N o   Identifizierung F-GGED
Passagiere 90
Besatzung 6
tot 87
Verwundet 9
Überlebende 9
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Geolokalisierung auf der Karte: Frankreich
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Die Katastrophe von Mont Sainte-Odile ( Air Inter Flight 148 ) war ein Flugunfall , der am stattfand20. Januar 1992um 19 h 20 min (in französischer Zeit, d. h. 18 h 20 min in universeller Zeit ), wo nach einem schlechten Anflug auf den Straßburger Flughafen ein Airbus A320-111 der französischen Firma Air Inter aus Lyon Satolas (jetzt Lyon Saint-Exupéry) kam ) stürzt auf den bewaldeten Höhen von La Bloss auf dem Gebiet der Gemeinde Barr in der Nähe des Mont Sainte-Odile im Elsass ab . 87 Passagiere und Besatzungsmitglieder, darunter die 2 Piloten, wurden getötet, nur 9 Insassen des Flugzeugs überlebten.

Das 2. Mai 2006Vierzehn Jahre nach den Tatsachen wurde der Prozess gegen den Unfall vor dem Strafgericht von Colmar eröffnet . Sechs Personen - Führungskräfte von Air Inter, Airbus, Zivilluftfahrt und einem Fluglotsen - erschienen wegen "Totschlags und unbeabsichtigter Verletzungen". Das7. November 2006Das Gericht sprach die Angeklagten mit der Begründung frei, "sie hätten kein kriminelles Verschulden begangen" , das heißt, sie hätten kein schwerwiegendes Verschulden im Sinne des Fauchon-Gesetzes begangen . Dennoch wurde die zivilrechtliche Haftung von Airbus für ein zivilrechtliches Verschulden im Zusammenhang mit der Gestaltung des Cockpits des A320 und des von Air France, das Air Inter in seiner Eigenschaft als Luftfahrtunternehmen übernommen hatte, anerkannt.

Kontext

Es handelt sich um einen Airbus A320-111 mit F-GGED-Zulassung, der 1988 an Air Inter ausgeliefert wurde . Es ist mit CFM56-5-A1-Motoren ausgestattet, die in Zusammenarbeit von General Electric und Snecma gebaut und von ihrer gemeinsamen Firma CFMI vermarktet werden. Der Airbus A320 ist das Ergebnis des Wunsches des Airbus- Unternehmens , eine breite Palette von Flugzeugen anzubieten. Das 1982 gestartete Projekt baut ein hoch computerisiertes Flugzeug auf, das der damals dominierenden amerikanischen Luftfahrtindustrie technologisch voraus ist. Um die Vermarktung sicherzustellen, betont Airbus die Benutzerfreundlichkeit dieses Flugzeugs sowie seine Zuverlässigkeit. Darüber hinaus gilt der Computer als sicherer als der Verstand der Piloten, was dazu führt, dass der Bordcomputer gegenüber dem der Besatzung agiert.

Der Unfall ereignete sich nach den Unfällen in Habsheim im Jahr 1988 (schwerwiegender Pilotenfehler, Nichteinhaltung der vorgeschriebenen Mindesthöhe, ohne Berücksichtigung der Spool-up-Zeit) und in Bangalore im Jahr 1990 (Flugbahn bei Landung nicht stabilisiert, Zögern, dann Verzögerung beim Start). um Entscheidung).

Flug

Der Kapitän Christian Hecquet (42) hatte 8.806 Flugstunden. Auf einem Airbus A320 beträgt seine Erfahrung 162 Stunden. Der Copilot Joël Cherubin (37) hat 3.615 Flugstunden hinter sich. Mit dem Airbus A320 flog er 61 Stunden.

Das Flugzeug stellte eine Verbindung zwischen dem Flughafen von Lyon-Satolas (heute Lyon-Saint-Exupéry) und dem von Straßburg-Entzheim her . Der BEA-Abschlussbericht rekonstruiert den Flug auf der Grundlage der Kommunikation mit den Fluglotsen, der Aufzeichnung von Flugparametern und Gesprächen im Cockpit sowie der am Boden aufgezeichneten Radardaten.

Das Flugzeug startete von Lyon-Satolas am 20. Januar 1992Um 1739 Uhr (UT) mit 90 Passagieren an Bord, sechs Besatzungsmitgliedern, darunter zwei Piloten und vier Kabinenpersonal . Das Flugzeug fliegt über das VOR von Luxeuil-les-Bains und muss in Richtung ANDLO-Benchmark in der Nähe von Barr fliegen. Die Richtung beträgt ungefähr 50 °, dh direkt auf der Achse der Landebahn 05 des Flughafens Straßburg Entzheim. Das Flugzeug wurde von TMA Straßburg und dann von CTR Straßburg kontrolliert . Letztere bereitet sich auf die A320 direkt auf der Piste 05 mit einem landen VOR DME Typ Ansatz . Die Besatzung ist es nicht gewohnt, einen solchen Ansatz zu wählen. Der Himmel ist bewölkt und es ist dunkel.

Der Kapitän, der der für diesen Flug diensthabende Pilot ist, landet lieber indirekt und umkreist die Landebahn visuell, nachdem er sich mit dem ILS- Gerät auf der Landebahn 23 (entgegengesetzte Richtung von 05) über der Landebahn in Richtung 051 ° ausgerichtet hat . Da die Piloten nicht geplant hatten, direkt auf die Landebahn 05 abzusteigen, brauchten sie lange, um ihre Geschwindigkeit und Höhe zu verringern. Dies erlaubt ihnen daher nicht, die vom Controller bereitgestellte direkte Landung durchzuführen; Sie bitten daher, ihre Tour auf Sicht zu machen. Da jedoch mehrere Flugzeuge auf den Start warten, fordert der Controller sie auf, die vollständige VOR-DME-Prozedur am 05 durchzuführen. Dies ist länger, gibt den Flugzeugen am Boden jedoch Zeit zum Abheben. Durch dieses Verfahren wird das Flugzeug zwingen , eine Kehrtwendung zu machen und dann 11 wegbewegen NM passiert immer wieder auf die Hügel von Odilienberges auf einer Höhe von 5.000 Fuß, dann umdrehen aufreihen. In der Achse der Landebahn 05 (Ausrichte mit dem Straßburger VOR) wieder über den ANDLO-Punkt fahren und absteigen. Am Ende dieser letzten Kurve stürzt das Flugzeug in einer Höhe von etwa 800 Metern in den Hügeln der Vogesen ab.

Dieses VOR DME-Verfahren für 05 erfreut die Piloten nicht, da es ihre Ankunft verzögert. Um ihnen ein wenig Zeit zu sparen, schlug der Controller vor, dass sie dieses Verfahren durchführen sollten, jedoch mit Radarführung direkt an ANDLO: Er sagte ihnen, wann sie sich wenden und welche Überschriften sie nehmen sollten. Dies ermöglicht es in der Tat, früher zu drehen und die Annäherungsschaltung zu verkürzen. Anstatt eine breite letzte Kurve zu machen, macht das Flugzeug eine engere Kurve und stellt die Mittellinie der Landebahn direkter wieder her.

Das Flugzeug drehte nach Südwesten und entfernte sich. Dann forderte der Controller sie auf, in Richtung 90 ° nach links abzubiegen. Dann bat er sie, die Kurve fortzusetzen, um sich auf dem 051 ° -Radial der VOR STR niederzulassen.

Das Problem ist, dass der Pilot im Autopiloten 051 ° anzeigte, was zu einer zu engen Kurve führte. Das Flugzeug befand sich in der richtigen Richtung (051 °), jedoch links von der Mittellinie der Landebahn und dem ANDLO-Punkt. Der Abstieg sollte am ANDLO-Punkt beginnen. Die Besatzung muss daher die Flugbahn in beiden Ebenen gleichzeitig vertikal und horizontal steuern: Sie muss den Abstieg zur gleichen Zeit beginnen, zu der sie die Mittellinie der Landebahn erfassen muss. Das Ganze ohne externe Sichtbarkeit, da sie sich in der Cloud-Schicht befinden und nur zur Hilfe der Anzeige der Instrumente auf dem Dashboard. Es ist der Copilot, der als erster den Kursfehler bemerkt und die Kurskorrektur vorschlägt. Der Kapitän führte diese Korrektur "mit einem Eindruck von Zurückhaltung" nach Angaben der BEA durch .

In diesem Moment (45 Sekunden vor dem Absturz) wird der Abstieg mit einer viel zu hohen Geschwindigkeit eingeleitet.

20 Sekunden vor dem Absturz machte der Kapitän eine Bemerkung zum Abstieg: "  Muss vorsichtig sein, dass er nicht absteigt ...  ". Er wird von dem Copiloten unterbrochen, der „auf der Achse! ". Es ist offensichtlich, dass sich die beiden Piloten zu diesem Zeitpunkt nur mit der seitlichen Flugbahn und nicht mit dem Abstieg befassen. Der Copilot fügt hinzu: „Wir kommen auf der Achse an! ... einen halben Punkt auf der Achse. Da ist es, er war sechzig, es ist gut, dass Sie hier sehen ».

Um 18.20 Uhr: 33 (UT), 12 ° nach links geneigt, um die endgültige Anflugachse abzufangen, traf das Flugzeug den Mount La Bloss mit einer Geschwindigkeit von 190 Knoten ( 345  km / h ) auf einer Sinkflugbahn von etwa 11 °. Der Absturz ereignete sich auf einer Höhe der Nähe von 800 m (2.620 Fuß), etwa 0,8 nautische Meilen (1.500  m ) nach links von der Anflugachse und 10,5 nautischen Meilen (19, 5  km ) von der Pistenschwelle.

Die Koordinaten des Unfalls sind 48 ° 25 '31 .61 „N, 7 ° 24' 18.99" E .

Rettung

Die Zeiten sind in UTC . Fügen Sie für die französische Zeit eine Stunde hinzu.

Es wurden viele Kritikpunkte bezüglich der Verzögerung der Erleichterung formuliert. Es scheint, dass die Definition eines übermäßig großen Forschungsumfangs um 19:30 Uhr teilweise schuld ist: Da eine große Anzahl von Männern für die Forschung erforderlich war, mussten die Behörden auf die Konzentration von ausreichend Personal warten, um vor Ort zu sein . Die einmal eingeleiteten Rettungsdienste werden durch eine mit Zuschauern überfüllte Straße verzögert. Zwischen dem Absturz und ihrer Ankunft verstrichen 4 Stunden 30 Minuten, was enorm ist. Während dieser Zeit werden mehrere Überlebende sterben.

Bilanz

Unfallursachen

Mehrere Faktoren trugen in unterschiedlichem Maße zum Auftreten der Katastrophe bei. Für die französischen Gerichte, die nach den verschiedenen Gerichtsverfahren niemanden verurteilten, war der Pilotenfehler ausschlaggebend.

Anzeigefehler

Ein zu rascher Abstieg, initiiert ein paar Sekunden vor dem Aufprall: eine Sinkrate von 3.300 Fuß / Minute ( 16,7  m / s ) anstelle von etwa 800 Fuß / Minute. Laut BEA ist die wahrscheinlichste Hypothese ein automatischer Programmierfehler des Piloten durch die Besatzung, der eine Sinkgeschwindigkeit von 16,7  m / s (3.300 Fuß / Minute ) anstelle eines Sinkwinkels von 3,3 ° angezeigt hätte . Dies wäre auf eine Verwirrung zurückzuführen, die mit der Anzeige der Sinkgeschwindigkeit in Fuß / Minute ("33" für 3300 Fuß / Minute) zusammenhängt, die auf demselben Zifferblatt wie der Abstiegswinkel ("33" für 3, 3) erfolgt °). Die Lesedifferenz richtet sich nach dem ausgewählten Modus: Sinkwinkel (FPA-Modus - Flugbahnwinkel) oder vertikale Geschwindigkeit (VS-Modus - vertikale Geschwindigkeit). Der Pilot zeichnete den Wert „33“ auf dem Bordcomputer auf und glaubte, dass er sich im FPA-Modus befand, während er sich im VS-Modus befand.

Die BEA unterstrich die mangelnde Genauigkeit der Piloten, die eine bestimmte Anzahl von Aktionen an die automatischen Systeme delegieren, ohne diese zu überprüfen. Piloten geben ihre Aktionen nicht wie beabsichtigt bekannt. Während zwischen dem Beginn des Abstiegs und dem Aufprall ungefähr 45 Sekunden vergehen, bemerken die Piloten den Flugbahnfehler nicht. Dies liegt möglicherweise an ihrer Aufmerksamkeit, die sich auf ihre Aktion konzentrierte, die darin bestand, sich mit der Mittellinie in Richtung der Landebahn auszurichten (genauer gesagt mit dem 051 ° -Radial der VOR STR).

Andere Faktoren

Andere von der BEA hervorgehobene Faktoren führten dazu, dass Airbus, Air France oder der Fluglotse angeklagt wurden, aber sie wurden freigelassen:

Folgen

Nach diesem Unfall:

Aufgrund der Schwierigkeit, die Opfer zu identifizieren, erwirbt das Kriminalforschungsinstitut der Nationalen Gendarmerie eine1992 eine Gendarmerie-Einheit zur Identifizierung von Katastrophenopfern (UGIVC).

Ermittlung

Maße

Sechs Monate nach dem Unfall wurden unter Berücksichtigung der ersten Bewertungen mehrere Systeme im A320 verbessert oder hinzugefügt: Installation eines GPWS (Bodennäherungsalarm), Änderung der Ergonomie der Instrumententafel (Abstieg der Wählscheiben, FPA-Druckknöpfe, Flug Pfadwinkel und Sinkgeschwindigkeit VS ( vertikale Geschwindigkeit ), Änderung des VOR- Systems und Position der Notsignalfunkgeräte an Bord von Flugzeugen, damit deren Betriebswahrscheinlichkeit im Falle eines Quetschens verbessert wird.

Versuch

Erster Teil: der Unfall

Sechs Personen, die wegen Totschlags und unbeabsichtigter Verletzungen angeklagt sind und zwei Jahre Gefängnis und eine Geldstrafe von 4.500 Euro verhängt haben, sind betroffen:

Der erste Versuch öffnet sich vor dem Colmar Strafgericht auf4. Mai 2006 und endet am 27. Junides gleichen Jahres. Es endet am7. November 2006Zur Freilassung aller Angeklagten wird jedoch ein zivilrechtliches Verschulden gegen den Flugzeugkonstrukteur Bernard Ziegler erhoben, und Airbus wird gemeinsam mit Air France für die Schäden verantwortlich gemacht, die Air Inter zugefügt wurden Der ECHO-Verein, der Verein zur Verteidigung der Familien der Opfer, erhielt eine Entschädigung in Höhe von 500.000 Euro, und bestimmte Familien mussten ihrerseits Beträge von 10.000 bis 50.000 Euro erhalten. Aber die21. November Die Staatsanwaltschaft legte gegen diese Entscheidung Berufung ein.

Das 16. Oktober 2007beginnt das Berufungsverfahren in Colmar. Die sechs Angeklagten wurden am wieder freigelassen14. März 2008und diesmal wurde kein Verschulden gegen Bernard Ziegler oder gegen Airbus erhoben, keine Entschädigung für ECHO gewährt. Letzterer legte gegen Rechtsfragen Berufung ein8. September 2009, wurde aber am entlassen 22. September des gleichen Jahres.

Zweiter Teil: die Langsamkeit der Gerechtigkeit

Im März 2001Der ECHO-Verband leitet ein Verfahren gegen den französischen Staat wegen "übermäßiger Dauer" des Strafverfahrens ein. Das12. September 2005Der Straßburger Staatsanwalt beantragt die Überweisung der Klage des Verbandes gegen den französischen Staat auf einen späteren Zeitpunkt, um Anträge zu stellen. Der Richter gab seiner Bitte statt. Die Anhörung dauert nur drei Minuten. Am selben Tag reichten die nach diesem Vorfall verärgerten Mitglieder der ECHO-Vereinigung beim Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte die Grundsatzerklärung eines Antrags ein. Die Anfrage wird tatsächlich am eingereicht13. Januar 2006. Das9. Oktober 2006Die Familien der Opfer sehen vom Obersten Gerichtshof von Colmar ihren Antrag auf Verurteilung des Staates abgelehnt .

Das 18. September 2009Der ECHO-Verband wurde vom Berufungsgericht Colmar wegen seiner Berufung gegen den Staat abgewiesen. Der Verband beschließt, zur Kassation zu gehen und im Falle eines Scheiterns den Fall vor den Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte (EMRK) zu bringen. Die Beschwerde wird am zurückgewiesen23. Februar 2011. ImMai 2011, drückt sie ihre Unzufriedenheit und ihr Gefühl aus, betrogen worden zu sein Juli 2011 trifft die Entscheidung, alles aufzugeben, insbesondere das Projekt eines Antrags vor der EMRK.

Nach 22 Jahren des Bestehens gibt der ECHO-Verband seine Auflösung während seiner Generalversammlung am bekannt 1 st Mai 2014.

Anmerkungen und Referenzen

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  3. Michel Asseline, ist der Pilot schuldig? , pp.  66-67 . Siehe S. 87: "Und selbst wenn die sukzessiven Änderungen an der Software und an den mechanischen Systemen letztendlich die ursprünglich vorgesehene Zuverlässigkeit bringen, bleibt die Tatsache bestehen, dass es der Mann ist, der gezwungen wurde, sich an die Maschine anzupassen, so dass a Eine Regression der Kapazität der Pilot-Maschinen-Baugruppe wurde erreicht. " .
  4. Jean-Pierre Otelli , Luftkatastrophen: Passagiere haben das Recht zu wissen , Altipresse,2000, p.  103
  5. Mont La Bloss steigt auf 826 Meter und die Unfallstelle befindet sich in der Nähe des Gipfels.
  6. Informationen zu Suche und Rettung: Abschlussbericht, Kapitel 116.2 und 116.3
  7. Zu diesem Thema: Abschlussbericht, Kapitel 116.22: „Es ist anzumerken, dass auf allen Straßen, die den Zugang zum Mont Sainte-Odile ermöglichen, sehr schnell eine große Anzahl von Privatfahrzeugen eingefahren ist , was anscheinend auf die Ankündigungen zurückzuführen ist von den Medien (insbesondere von lokalen Radiosendern). ""
  8. Anordnung zur Überweisung an das Strafgericht p. 509
  9. Anordnung zur Überweisung an das Strafgericht p. 509-510
  10. Pierre Julien, „Der Absturz des Mont Sainte-Odile“, Programm L'Heure du Crime , RTL , 4. Januar 2012.
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BEA Abschlussbericht ( online lesen )
  1. Kapitel 16.1
  2. Kapitel 16.2
  3. Kapitel 15.11
  4. Kapitel 15.12
  5. Kapitel 1.1
  6. Teil 116.14
  7. unbekanntes Kapitel
  8. Kapitel 22.33
  9. Kapitel 22.12
  10. Kapitel 22.6, insbesondere 22.64 (Schlussfolgerung)
  11. Kapitel 16.3 und Kapitel 22.36

Anhänge

Zum Thema passende Artikel

Literaturverzeichnis

Fernsehdokumentation

Externe Links